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日间手术是指需要手术治疗患者，从入院、手术到出院在24 h内完成的一种新型手术管理模式[1]。近年来，随着国际日间手术学会（IAAS）的成立与发展，日间手术成为一种相对成熟的手术模式，能缩短患者的住院时间、加快床位的周转，提升医疗资料的使用效率[2]。日间手术对麻醉及术后镇痛要求相对较高，要有安全的术中管理、舒适的麻醉镇痛、精准的麻醉苏醒和最低的麻醉并发症。乳腺外科是医院的重要科室，收治病例多以乳腺良性肿块为主，如乳腺纤维瘤、乳腺增生疾病、乳管内乳头状瘤等为主，借助手术能完整切除病灶组织，具有手术创伤小、术后恢复快等特点，术后患者即可回家，适合采用日间手术模式[3-4]。局部浸润麻醉是乳腺外科日间手术患者中常用麻醉方法，具有简单、易操作，能减轻患者术后疼痛，降低阿片类药物剂量[5-6]。超声引导下筋膜平面阻滞则能阻滞支配腹壁神经，为经腹壁手术患者提供良好的麻醉及镇痛效果[7]。本研究以乳腺外科日间手术患者为对象，探讨超声引导下筋膜平面阻滞联合局部浸润麻醉在乳腺外科日间手术患者中的麻醉效果，报道如下。
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1 资料与方法
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1.1 一般资料
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选择2019年12月—2022年3月我院乳腺外科收治的日间手术患者74例，采用随机数字表法分为对照组与观察组。对照组37例，年龄22～45岁，平均（29.68±5.61）岁；体质量指数（BMI）为18～27 kg/m2，平均（23.24±3.41）kg/m2；病灶直径1～3 cm，平均（1.59±0.51）cm；ASA分级：I级23例，II级14例；观察组37例，年龄24～48岁，平均（30.15±5.66）岁；BMI为19~28 kg/m2，平均（23.41±3.45）kg/m2；病灶直径1～3cm，平均（1.47±0.48）cm；ASA分级：I级25例，II级12例。两组患者一般资料差异无统计意义（P>0.05）。本研究获得我院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。
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1.2 纳入及排除标准
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纳入标准：1）行手术治疗的乳腺外科收治患者；2）病情稳定、病灶直径≤3 cm；3）符合日间手术指征，无超声引导下筋膜平面阻滞联合局部浸润麻醉过敏史与禁忌证[8]。排除标准：1）伴有严重循环、呼吸系统并发症及穿刺部位感染者；2）血液系统疾病、胸廓畸形及严重肝肾功能异常者；3）伴有自身免疫系统疾病、存在酒精、药物滥用史者。
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1.3 方法
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两组术前均常规禁食、禁水，帮助患者开放静脉通道，输注乳酸林格氏液，加强监测患者生命体征。对照组：采用0.375%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字H2011338110 ml:75mg）10 mL实施局部浸润麻醉；观察组：采用超声引导下前锯肌阻滞联合局部浸润麻醉。超声仪器GE LOGIQ C3，选择线阵平面探头12 mHz肌肉骨髂模式。采用利多卡因局部麻醉，并将探头置于第5肋腋中线水平，可以清楚显示浅表的背阔肌和深部的前锯肌，在前锯肌表面注射局麻药，先注入2～5 mL浓度为0.25%罗哌卡因，确认成功后再注入30 mL浓度为0.25%罗哌卡因，20 min后行局部浸润麻醉，操作与对照组相同，手术24 h后评估患者麻醉效果。
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1.4 观察指标
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1）视觉模拟疼痛（VAS）评分。采用VAS量表对两组术后2、4、8、16及24 h疼痛进行评估，量表总分10分，得分越低，疼痛越轻[9]。2）麻醉药物剂量及效果。记录两组最早起效、镇痛连续时间及局部麻醉药使用剂量。3）应激反应。两组麻醉前、麻醉24 h后采用酶联免疫吸附试验检测血清丙二醛（MDA）、隐性氧化蛋白产物（AOPP）、过氧化物酶（SOD）及谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平[10]；（4）并发症。记录两组呼吸抑制、寒战、注射部位肌肉痛、恶心呕吐及低血压发生率。
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1.5 统计分析
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采用SPSS24.0软件处理，计数资料采用n（%）表示，行χ2检验；计量资料采用表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
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2.1 两组VAS评分比较
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术后2 h、4 h及8 h，两组VAS评分差异无统计意义（P>0.05）；两组术后16 h及24 h VAS评分高于术后2 h（P<0.05）；观察组术后16 h及24 h VAS评分低于对照组（P<0.05），见表1。
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注：a与对照组比较，P<0.05，b与术后2 h比较，P<0.05
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2.2 两组麻醉药物剂量及效果比较
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观察组最早起效时间、镇痛连续时间及局部麻醉药使用剂量少于对照组（P<0.05），见表2。
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注：a与对照组比较，P＜0.05
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2.3 两组应激反应比较
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两组麻醉前应激反应差异无统计学意义（P>0.05）；两组麻醉24 h后均伴有不同程度应激反应；观察组MDA、AOPP水平高于对照组（P<0.05）；SOD及GSH-Px低于对照组（P<0.05），见表3。
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注：a与对照组比较，P<0.05；b与麻醉前比较，P<0.05
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2.4 两组并发症比较
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两组麻醉期间呼吸抑制、寒战、注射部位肌肉痛、恶心呕吐及低血压发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
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3 讨论
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日间手术在乳腺外科使用率较高，且随着加速康复外科（ERAS）的不断发展，其可以优化围术期过程，减小对患者生理与心理的应激创伤，降低术后并发症，使得患者加速康复[11]。而实现上述目标需要依赖于乳腺外科、麻醉科、护理及营养等多学科的协作。乳腺外科日间乳腺肿物切除术常在局部浸润麻醉下完成，但术中使用电刀切割、牵拉等操作， 且会因局部浸润麻醉镇痛效果不充分等，导致患者术后疼痛明显，从而引起腺体组织肿胀，不仅会加重术区牵拉刺激疼痛，亦会扩大手术切口，影响患者术后恢复[12-13]。
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随着外周神经阻滞技术的应用与发展，超声引导下筋膜平面阻滞开始用于临床，并获得良好的麻醉与镇痛效果[14]。本研究中，两组术后16 h及24 h的VAS评分高于术后2 h，且观察组术后16 h及24 h VAS评分低于对照组（P<0.05），提示超声引导下筋膜平面阻滞能减轻患者疼痛，可巩固手术效果，利于患者术后恢复。超声引导下筋膜平面阻滞在超声引导下完成穿刺，借助超声图像麻醉医生能观察到穿刺针的进针方向、腹横肌筋膜中麻醉药物分布情况，不仅能提高麻醉成功率，亦可避免盲目穿刺引起的神经和脏器损伤，有助于降低麻醉药物中毒等不良反应发生率[15]。聂亮等[16]研究表明：超声引导下筋膜平面阻滞能阻断伤害性刺激的传导，引起中枢神经敏化形成受阻，避免感觉异常、痛觉过敏，从而能获得良好的麻醉镇痛效果。本研究中，观察组最早起效时间、镇痛连续时间及局部麻醉药使用剂量少于对照组，观察组麻醉24 h后MDA、AOPP水平高于对照组，SOD及GSH-Px低于对照组（P<0.05），提示超声引导下筋膜平面阻滞联合局部浸润麻醉能减少麻醉药物的使用剂量，患者应激反应相对较轻。超声引导下筋膜平面阻滞使用过程中，以罗哌卡因作为麻醉药物，具有低脂溶性、高蛋白结合率、低毒性及作用时间长等优点，能抑制损伤部位释放致痛因子，提升患者的疼痛阈值[17]。唐文红等[18]研究表明：超声引导下筋膜平面阻滞药液注射部位表浅，操作过程简单，且血管分布较少，在实时超声引导下实施，能降低周围组织损伤及血肿发生率，有助于提高麻醉的安全性。本研究两组麻醉期间呼吸抑制、寒战、注射部位肌肉痛、恶心呕吐及低血压发生率无明显差异，反映了超声引导下筋膜平面阻滞联合局部浸润麻醉用于乳腺外科日间手术患者中的安全性较好。
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综上所述，超声引导下筋膜平面阻滞联合局部浸润麻醉用于乳腺外科日间手术患者中，能减轻患者术后疼痛，降低应激反应、减少麻醉药物剂量，且未增加并发症发生率，值得推广应用。
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摘要
目的：探讨超声引导下筋膜平面阻滞联合局部浸润麻醉在乳腺外科日间手术患者中的麻醉效果。方法：选择2019年12月—2022年3月我院乳腺外科收治的行日间手术的患者74例，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组各37例。对照组采用局部浸润麻醉，观察组采用超声引导下筋膜平面阻滞联合局部浸润麻醉，手术24 h后评估患者麻醉效果，比较两组视觉模拟疼痛（VAS）评分、麻醉药物剂量、应激反应及并发症发生率。结果：两组术后16 h及24 h的VAS评分高于术后2 h（P<0.05）；观察组术后16 h及24 h VAS评分低于对照组（P<0.05）；观察组最早起效时间、镇痛连续时间及局部麻醉药使用剂量少于对照组（P<0.05）；两组麻醉24 h后均伴有不同程度应激反应；观察组丙二醛（MDA）、隐性氧化蛋白产物（AOPP）水平高于对照组（P<0.05）；过氧化物酶（SOD）及谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平低于对照组（P<0.05）；两组麻醉期间呼吸抑制、寒战、注射部位肌肉痛、恶心呕吐及低血压发生率差异无统计意义（P>0.05）。结论：超声引导下筋膜平面阻滞联合局部浸润麻醉用于乳腺外科日间手术患者中，能减轻患者术后疼痛，降低应激反应、减少麻醉药物剂量，且未增加并发症发生率，值得推广应用。
Abstract
Objective To investigate the anesthesia effect of ultrasound-guided fascial plane block combined with local infiltration anesthesia in patients undergoing day surgery in breast surgery. Methods From December 2019 to March 2022, 74 patients with breast surgery day surgery were selected as the subjects, and they were randomly divided into the control group and the observation group with 37 cases in each group. The control group was given local infiltration anesthesia, and the observation group was given ultrasound-guided fascia plane block combined with local infiltration anesthesia. The anesthesia effect of the patients was evaluated 24 hours after the operation, and the visual analog pain (VAS) score, anesthetic dose, stress response, and stress response were compared between the two groups. Complication rate. Results The VAS scores of the two groups at 16 h and 24 h after operation were higher than those at 2 h after operation (P<0.05); the VAS scores of the observation group at 16 h and 24 h after operation were lower than those of the control group (P<0.05). The continuous time and dosage of local anesthetics were less than those in the control group (P<0.05); both groups were accompanied by different degrees of stress after 24 hours of anesthesia; the levels of MDA and AOPP in the observation group were higher than those in the control group (P<0.05); SOD and GSH-Px was lower than the control group (P<0.05); there was no statistical difference in the incidence of respiratory depression, chills, muscle pain at theinjection site, nausea and vomiting and hypotension between the two groups during anesthesia (P>0.05). Conclusion Ultrasound-guided fascial plane block combined with local infiltration anesthesia in breast surgery patients can reduce postoperative pain, reduce stress response, reduce the dose of anesthetics, and does not increase the incidence of complications. It is worth promoting the application.
关键词
超声引导下筋膜平面阻滞 ； 局部浸润麻醉 ； 乳腺外科 ； 日间手术 ； 麻醉效果
