非小细胞肺癌（NSCLC）属于肺癌中的主要分型，多数患者确诊时已处于晚期，失去了手术治疗的机会。近年来，随着检查手段的更新，NSCLC早期检出率显著提升，有效的手术切除可以显著改善患者生存质量并延长生存期^[1]。近年来，单孔胸腔镜手术在NSCLC治疗中发挥了重要作用，临床采取解剖性肺部分切除可以避免过度切除发生，减少对患者肺功能的损伤，但是目前对肺段结构解剖的辨认及段间平面的确定存在一定难度，术前CT引导硬化剂定位方法在临床上最常用，但是造影剂容易弥散，影响定位的准确性，术中体表定位利用患者影像学资料对病变位置等信息进行分析，目的是准确对病灶进行定位并切除，提升切除的成功率^[2]。为寻求更方便、准确的定位方法，本研究在单孔胸腔镜下解剖性肺部分切除术中联合应用了CT引导硬化剂与体表定位技术，旨在提升手术切除的成功率，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究方法，选取2019年3月—2021年12月在我院治疗的NSCLC患者202例，纳入标准：1）均经病理学确诊为NSCLC；2）病灶直径≤2 cm；3）符合TNM分期中的Ⅰ、Ⅱ期；4）在我院行单孔胸腔镜下解剖性肺部分切除术；5）Karnofsky功能评分≥70分；6）患者及家属知情同意。排除标准：1）术前有放化疗等治疗史；2）合并有凝血功能障碍、肝肾功能障碍、自身免疫系统性疾病等其他严重疾病；3）依从性差，不能配合术后随访者。根据患者住院病历号末尾奇偶数分为观察组（n=110）和对照组（n=92），两组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

行单孔胸腔镜下解剖性肺部分切除术，获取患者的CT图像及数据，利用三维重建软件定位结节并测出体表投影，并标记记录。全身麻醉成功后，根据术前测量并记录的体表定位位置做标记。先做腔镜观察孔，置入胸腔镜，查找电凝烧灼点，双腔气管插管，操作孔于腋前线第4或第5肋间，置入30°电视胸腔镜，观察胸腔有无粘连肺，肺裂发育情况，分离粘连，初步探查病灶部位，常规对N1、N2组淋巴结性行冰冻活检，若结果为阴性，继续完成解剖性肺部分切除。采用改良肺通气萎陷法，使用电刀灼烧段间平面，确定肺段为目标靶段直线切割闭合器分离目标段平面，对肺内淋巴结、段间淋巴结送检，必要时进行扩大切除或联合肺段切除。

1.2.2 观察组

采取术前CT引导硬化剂与体表定位，单孔胸腔镜下解剖性肺部分切除术体表定位方法同对照组，术前CT扫描，层厚3 mm，放置定位栅栏，标记定位点，进行医用胶术前定位，CT检查显示针尖在病灶附近0.5 mm位置，回抽无血，给予0.5～1.0 mL白云医用胶注射后，开展后续手术操作，见图1和图2。

1.3 研究指标

抽取患者空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心20 min，采用德国贝克曼AU5800.T全自动血清分析仪测定患者生化指标情况，采用酶联免疫吸附试验测定细胞角蛋白19的可溶性片段（cytokeratin-19-fragment，CYFRA21-1）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和糖类抗原199（ carbohydrate antigen 199，CA199）浓度，所有试剂盒均购自德国DiaSys公司。

采用日本Chest公司AC8800D型体容积描记仪，按照仪器操作方法测定患者肺功能，记录患者每分钟最大通气量（MVV）、最大呼气流量（PEF）、一秒末用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）等指标。

采用欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）制定的生活质量核心问卷（QLQ-C43）^[3]评估患者的术后生存质量，其中躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、中健康状况评分越高，说明生存质量越好，症状量表中疲倦、气促、失眠、疼痛、咳嗽和腹泻评分越低，说明患者症状越轻。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，年龄、体质量指数、肿瘤直径、手术时间等计量资料以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，组间比较使用t检验；性别、TNM分期等计数资料以n（%）表示，组间比较使用χ²检验；生存曲线采用Kaplan-Merier法分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组手术时间、术中出血量和术后引流量明显少于对照组（P＜0.05），胸腔置管引流时间明显短于对照组（P＜0.05）；观察组一次性定位成功率明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组手术前后肺功能比较

术前，两组MVV、PEF、FEV1和FVC差异无统计学意义；术后1个月，两组MVV、PEF、FEV1和FVC均较术前降低（P＜0.05），且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

注：^a与本组术前比较，P＜0.05

2.3 两组手术前后血清肿瘤标志物水平比较

术前，两组CYFRA21-1、CEA、CA199和SCC差异无统计学意义；术后1个月，两组CYFRA21-1、CEA、CA199和SCC较术前降低（P＜0.05）；但两组CYFRA21-1、CEA、CA199和SCC比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

注：^a与本组术前比较，P＜0.05

2.4 两组手术前后生存质量比较

术前，两组QLQ-C43量表各项目评分差异无统计学意义；术后1个月，两组QLQ-C43量表各项目评分与术前差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组术后1个月QLQ-C43量表各项目评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

注：^a与本组术前比较，P＜0.05

2.5 两组无病生存期和总生存期比较

随访截止到2022年3月，观察组中位无病生存期为28（95%CI：24.34～31.66）个月，对照组为30（95%CI：21.98～38.02）个月，差异无统计学意义（χ² =0.002，P=0.963），见图3；观察组中位总生存期为33（95%CI：31.47～34.53）个月，对照组为32（95%CI：31.18～32.82）个月，差异无统计学意义（χ² =0.077，P=0.782）。见图4。

3 讨论

肺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，近年来随着胸腔镜手术器械的发展，单孔胸腔技术在临床应用越来越广泛，但是手术难度较大，部分患者在手术过程中会中转为开胸治疗，因此单孔腔镜技术在开展良好的定位前提下，对提升手术治疗效果具有重要的意义^[3]。目前，临床应用肺癌手术中的定位方法较多，术前注射碘油定位存在造影剂容易弥散的缺点且需要手术室准备X线；Hookwire方式最为常用，但是在手术过程中肺脏出现萎缩时会导致移位，继而影响定位的准确性^[4]。超声定位方法在临床也较为常用，但是需要肺组织呈现萎缩状态下才能进行，而且超声由于分辨率较低容易受到主观因素的影响，还要求医生具有较高的操作水平，这在一定程度上限制了其应用^[5]。

本研究应用了CT引导硬化剂联合体表定位方法，硬化剂定位使用医用胶，不会被人体所吸收，因此适合在时间较长的手术中应用，不会出现脱落或者弥散等情况，但是在应用过程中部分患者依然存在定位不准确等情况^[6]。体表定位结合术前影像资料，辅助三维重建软件，能够精确判断病灶的体表投影及其与体表标志的位置关系，因此，为临床定位病灶提供了更为准确可靠的信息，缩短了手术时间^[7-8]。本研究结果发现，观察组术中出血量、术后引流量和胸腔置管引流时间明显少于对照组，但是对于手术其他相关指标则不产生影响，说明联合定位方法可以提供准确的定位，减少手术过程中不必要的切除。

本研究对患者肺功能变化分析发现，观察组术后1个月MVV、PEF、FEV1和FVC明显高于对照组。联合定位方法精准定位的切除效率更高，损伤更小，对患者造成创伤减轻，让手术过程更为准确和顺利，一定程度上减轻了损伤，也有利于患者术后肺脏功能的恢复^[9]。研究发现，通过联合定位方式的精准化操作，胸腔镜探查时间缩短，手术难度降低，因此一定程度上减少了术中对于肺脏组织的牵拉，可以避免对患者造成不必要的损伤，同本研究结果基本一致^[10-12]。

本研究还对患者治疗前后的血清肿瘤标志物变化开展了分析，CYFRA21-1是细胞角蛋白19的可溶性片段，在恶性上皮细胞中激活的蛋白酶加速了细胞的降解，大量细胞角蛋白片段释放入血液，该指标在NSCLC中会显著升高；CEA则是具有人类胚胎抗原特异性的酸性糖蛋白，一般存在内胚层细胞分化形成肿瘤细胞的表面，属于具有细胞膜的结构蛋白；CA199则是低聚糖肿瘤相关抗原，是细胞膜糖脂质，最早是胰腺癌的敏感标志物，近年来发现其在肺癌患者中也会升高^[13-15]。本研究结果发现两组患者术后1个月的CYFRA21-1、CEA和CA199水平明显降低。有研究发现，通过联合定位方法开展手术切除可以及时发现血管、支气管畸形，便于临床切除靶段肺，提升了手术的安全性，且便于手术过程中观察，让手术医师了解肺内管道空间关系，提升了手术切除的准确性，与本研究结果一致^[16-18]。

本研究中患者术后生存质量均得到提升，但是组间比较无差异，可能与入组病例数量少有关。两组中位无病生存期和中位总生存期无差异，可能是单孔胸腔镜技术通过对病灶开展单独分离，因此在一定程度上降低了术后转移和复发的风险，同时也证实了联合定位方法在手术中不会对患者生存期产生影响。在应用过程中，有学者报道针对肺萎陷情况可以参考肺肋面表面下走行的两条交界线，这一交界线相对清晰，因此有助于手术过程中缩小定位的范围^[19]。还有研究发现，通过判断病灶所在的肺段、距离脏层胸膜的距离以及距离邻近叶裂的距离有助于进行胸腔内立体定位，通过三维重建直观显示叶裂和病灶以及病灶与邻近血管、支气管之间的相对位置，让手术医生对病变具有立体方位感^[20-21]。

综上所述，CT引导硬化剂与体表定位联合单孔胸腔镜下解剖性部分切除术对早期NSCLC患者肺功能损伤轻，但对患者预后无明显影响。联合定位方法有利于减轻患者创伤，符合现代微创外科和加速康复外科理念，有助于患者术后康复，因此在严格选择手术指征的前提下合理选择定位方法有助于手术成功。但本研究属于单中心分析，患者均根据临床诊断制定手术方法，可能影响围手术期指标的观察，也可能对医生学习曲线产生偏移影响，因此还需要增加样本数量、延长观察时间论证分析。

参考文献