由于手术本身创伤刺激、麻醉、应激、炎症反应等影响因素，几乎所有二级以上手术术后患者都要经历胃肠动力恢复的过程^[1]。不管是中医外治法还是中药内治法，都对术后胃肠功能的恢复显示出一定的疗效与安全性^[2-3]。然而对于术后胃肠动力障碍阶段的病机辨证认识的分歧，导致各种中医药干预方式不统一，中医药治疗术后胃肠动力障碍的有效方案未能形成规范，也未能在国内外同行得到推广应用^[4]。厘清围手术期术后阶段性核心病机，以指导术后胃肠动力恢复辨证用药，是形成安全有效的、同行认可的、可推广应用的、普适性的围手术期术后中医药干预方案的基础。因此，本研究在前期文献调研和临床回顾性分析的基础上^[5]，抓取围手术期术后主要病机辨证，梳理术后主要的常见症状，基于德尔菲法开展调查，以期建立较为可靠的围手术期术后的核心证候及其诊断标准，指导围手术期术后快速康复的中医药治疗。

1 资料与方法

1.1 遴选专家条件

选择具有副高级职称以上专业职称，且从事围手术期领域10年以上的中医、中西医结合临床、教学与科研工作的专业人员，所遴选专家均为中国中西医结合学会围手术期专业委员会、广东省中西医结合学会围手术期专业委员会及广东省中医药学会围手术期专业委员会的主委或副主委级别专家。

1.2 研究方法

通过前期文献调研和临床回顾性分析，筛选出围手术期术后的主要辨证分类。根据GB/T16751.2-2021《中医临床诊疗术语第2部分：证候》^[6]中“气虚证”“气滞证”“气虚气滞证”“脾虚气滞证”及“胃气虚”的证候表现，并与围手术期术后的主要症状相结合，形成围手术期术后气虚气滞的证候诊断标准的参考条目池，随后采用问卷星进行线上专家咨询问卷调查。第1轮咨询问卷主要内容包括专家基本资料、围手术期术后证候诊断指标重要性调查。第2轮咨询问卷中较第1轮咨询问卷增加了上一轮专家意见征询结果说明，同时根据专家意见增加或删除部分条目。若阶段性证候诊断指标评分趋向稳定，即根据诊断指标的重要性排序，形成判断诊断标准必要条件的选项，进而形成调查问卷。随后邀请专家对各选项进行共识，选出专家一致认可度较高的选项作为诊断标准。

1.3 数据处理

将问卷星数据导入Excel 2016，采用SPSS18.0进行统计分析，计算专家积极系数、专家权威系数（CR），并计算各指标的均数、标准差、变异系数。

2 结果

2.1 专家遴选

1）专家基本情况：最终参与该研究的专家有25名，来自全国7个省市地区，从事本专业工作平均年限为（27.48±6.73）年；均为具有丰富临床经验的中医、中西医结合围手术期领域专家，在本学科具有较好的专业权威性及地域代表性。2）专家积极系数及权威程度：第1轮咨询调查发放30份调查问卷，回收问卷25份，回收率为83.3%，均为有效问卷，专家积极系数分别为0.833。

专家权威程度包括专家判断依据（Ca）以及熟悉程度（Cs），具体赋分及得分结果见表1、表2。专家权威程度（CR）=（Ca+Cs）/2=[（12.1+6.4+2.5+2.5）+（8+11.2+1.8）]/2=22.25，各条目平均得分为22.25/25=0.890，专家权威程度较高，故后续的问卷不再设立专家权威度调查条目。

2.2 参数意义及条目筛选条件

专家评价意见的集中程度专家意见集中程度观察指标包括算术平均数、满分比、等级和。算术平均数表示评价指标得分的均数，若证候诊断指标均数分值≤3，则成为删除条目的依据之一。满分比指认为某条目的重要性为“非常重要”的专家人数在总人数中的比例。当满分比≤30%时，提示专家认为该条目在证型诊断中的重要性贡献较小，是筛选、分类条目的依据之一。等级和代表症状指标在条目重要性中的总得分，它代表该条目在证候诊断中的必要性。若咨询调查的证候诊断指标等级和分值≤93.75，则为删除条目的依据之一。变异系数反映专家意见的协调程度，变异系数越小，专家的意见一致性越高。变异系数≥0.25为删除条目的依据之一。

2.3 专家调查结果

1）第1轮专家调查情况结果：全部25名专家均同意围手术期术后病机辨证主要为虚证，或者以虚证为主、虚实夹杂，核心证候为“脾胃气虚气滞”，认为构建围手术期术后早期“脾胃气虚气滞”证的诊断标准的很有必要（非常重要80%，重要20%）。第1轮专家问卷结果显示，在总共29个条目中，符合1个删除条件的有10个指标，符合2个或以上删除条件的条目有6个指标。依据以上反映专家意见集中程度的3项观察指标分值，经共识小组核心成员讨论，第1轮调查可删去脉缓、嗳气、呃逆、腹泻、心悸、胸胁胀闷、胸胁疼痛、情绪抑郁、喜叹息、头晕眼花、失眠等11个条目，剩余18个指标进行下一轮专家问卷筛选，见表3。

注：满分比≤30%，等级和≤93.75，变异系数＞0.25为删除条目的依据；^a为符合1个删除条件，^b为符合2个删除条件，^c为符合3个删除条件

2）第2轮优化结果：符合1项剔除条件有5个条目，符合2项及以上剔除条件有3个条目。根据上述结果，经共识小组讨论后，剔除自汗、脉弦、食欲不振和咳嗽无力4个指标，见表4。

注：满分比≤30%，等级和≤93.75，变异系数＞0.25为删除条目的依据；^a为符合1个删除条件，^b为符合2个删除条件，^c为符合3个删除条件

2.4 权重系数

根据第2轮专家调查所得的均数、满分率、等级和及变异系数，对主要证候的诊断指标进行删减后，即可得到“脾胃气虚气滞”证的证候诊断指标，共14个条目。计算各指标的权重系数，由百分权重法赋权所得，见表5。

2.5 诊断标准调查

将调查结果所确定的证候诊断指标对证候诊断的贡献度排序，权重为5的指标作为主症，其他症状作为次症辅助诊断。同时对主症、次症分类中的症状指标根据其属性分为两类，分别是全身症状和胃肠道症状，见表6。

以表6的分类结果为基础，形成多个证候诊断的必要条件选项，邀请25名专家进行判断，开展了第3、4轮专家意见调查，最终专家意见较集中的选项为：1）全身及胃肠道主症各1项，专家同意该标准的百分比为76.0%；2）全身症状、胃肠道症状主症各1项，次症各1项，胃肠道主症1项，专家同意该标准的百分比为84.0%。经课题核心小组成员讨论，确定符合术后脾胃气虚气滞的证候诊断为：全身症状、胃肠道症状主症和次症各1项以上。

3 讨论

围手术期中西医结合研究的核心理念的是快速康复。为实现这个目标，“正确的手术决策是手术成功的前提，熟练的手术技术是手术成功的关键，周到而恰当的围手术期处理是手术成功的保证”^[7]。加速康复外科（ERAS）理念极大了提高了围手术期处理能力，但目前术后胃肠动力障碍等方面的问题仍未有很好的解决方案^[8]。围手术期术后有种类繁多的中医内服外治治疗措施，但一些具有良好应用前景的中医、中西医结合处理原则和措施未能形成规范在行业内推广^[4]。这可能是由于目前围手术期术后病机复杂，没总结归纳形成同行广泛认可的围手术期术后核心病机辨证的诊断标准，导致目前对围手术期的中医辨证仍出自各家经验，缺乏统一规律，不利于临床遣方施治、推广交流与评价。

我院在中医外科现代化进行了长时间探索。早期便发现大多数胃癌术后患者存在脾胃气虚气滞的相同病机辨证^[9]，以此立法治疗取得了较好的临床效果。随后谭志健和陈志强教授总结临床实践，提出术后存在气虚、气滞或者气虚气滞夹杂的病机辨证^[7]，同时根据病种不同，会存在肝郁、血瘀等其他次要辨证。由于各类手术术后辨证分型及治则治法未有明确而公认的定义，因此，术后中医药治则治法种类繁多^[10-11]。本研究在前期的文献调研和回顾性病例分析发现^[5]，围手术期共性证候特征表现为：术前多为虚实夹杂，术后早期腑气不通为主，术后第3天左右开始证候表现以脾胃虚证或虚实夹杂为主。术后使用的内服中药中，补气行气类占30.6%，攻下通腑类19.2%，健脾益气类16.1%，三者相加超过65%。因此，课题组在梳理术后病机辨证和主要临床症状后，设计德尔菲法专家调查问卷，以形成围手术期术后胃肠动力障碍核心病机证候诊断的专家共识。

德尔菲法是针对临床问题形成专家共识的有效方法之一^[12]，通过多轮调查收集专家对某一特定问题的意见，经过修改和完善，直至专家意见达成共识。以德尔菲法为基础，多方法结合应用有助于推动证候诊断标准的规范化和客观化^[13-14]。本研究以专家调查的方式筛选围手术期术后脾胃气虚气滞证的诊断指标。专家共识调研共开展了4轮问卷调查，其中前两轮进行了证候诊断指标重要程度的专家咨询，确定了证候诊断指标的构成及分类；第3、4轮完成证候诊断标准的必要条件构成。本调查所邀请的25位专家均长期从事围手术期相关领域临床、科研和教学工作，涉及西医、中医和中西医结合领域普外科、妇科、麻醉、护理、方法学等多个专业。遴选的专家对于术后临床表现、围手术期处理、中医药应用等方面均有深入研究，专家的权威性较高、代表性广，且均具有较高的积极性。

在前两轮调查中，通过均数、满分比、等级和等反映专家意见集中程度，变异系数、协调系数等反映专家意见协调程度的指标，对各条目进行筛选。根据专家调研结果删除部分条目后，明确围手术期术后脾胃气虚气滞证的关键诊断指标为：神疲、乏力、懒言、术后未排便、术后未排气、腹胀、腹痛、舌淡、脉虚等14个条目，并对指标进行权重分类^[15]，权重分类为制定围手术期术后证候诊断标准提供重要依据。第3、4轮专家调查由专家在多个候选条目中选择各项判断诊断标准的必要条件，形成了证候诊断标准。该诊断标准条件明确，易于临床操作，具有临床适用性。

通过本研究，课题组构建了围手术期术后脾胃气虚气滞的证候诊断条目和标准，课题组将在后续的研究中，通过流行病学调查对该标准进行临床验证，使该诊断标准更科学、可信。

参考文献