糖尿病足是糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和（或）不同程度的血管病变导致的足部溃疡和（或）深层组织破坏，伴或不伴感染^[1]，中医学称之为“脱疽”。在我国，50岁以上糖尿病患者的糖尿病足发生率为8.1%^[2]。其创面愈合困难且易反复发作，严重影响患者生活质量，还给患者及其家属带来巨大的精神和经济负担，现已成为社会公共卫生难题之一。糖尿病足溃疡患者因病情迁延或因糖尿病引起相关的免疫功能紊乱导致足踝以下组织出现炎症的临床表现，诊断为糖尿病足感染^[3]。伤口负压引流技术（negative pressurewound therapy，NPWT）是将吸引装置与覆盖于创面的银离子敷料通过引流管连接，从而有效改善创面引流的一项临床常用技术，可加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生^[1]。滴灌式负压吸引术（negative pressure wound therapy with instillation，NPWTi）是在对创面进行负压封闭引流的同时联合液体灌注，对创面分泌物进行冲洗，且药液直达病灶^[4-5]。本次研究采用银黄洗剂作为NPWTi滴灌液，对糖尿病足感染患者进行治疗，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月—2022年9月黑龙江中医药大学附属第一医院周围血管病科收治的56例被诊断为糖尿病足感染的患者，随机分为治疗组和对照组，每组28例。所有入组患者均对本研究内容知情同意，并经医院伦理委员会审核通过。两组一般资料比较无显著差异（P>0.05，表1），具有可比性。

1.2 纳入标准

1）均符合2型糖尿病及糖尿病足的诊断标准^[1]；2）患者不限男女，年龄35～80岁；3）糖尿病足感染的IDSA分级为2～3级^[3]；4）糖尿病足溃疡≥2周，且伤口尚未愈合；5）足部创面的细菌鉴定及培养结果呈阳性；6）所有患者创面均在5～20 cm²之间；7）所有患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准

1）肢体严重缺血，需行血管搭桥或介入手术者；2）创面出现癌性、结核性及其他特异性病变者；3）凝血功能障碍或合并有严重心脑血管疾患或肝肾功能衰竭者；4）对本次研究所使用的药物过敏者；5）目前正处于妊娠期或哺乳期的妇女或既往有精神疾患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗

所有患者均采取戒烟戒酒、控制血糖血脂血压的基础治疗，采集创面分泌物进行细菌培养及药物敏感定量试验，根据结果选择合适的抗生素。用碘伏棉球对创面消毒后，根据创面具体情况采用“蚕食”或“鲸吞”法清理创面。

1.4.2 NPWTi治疗

治疗过程参照文献^[6-8]制定：根据创面形状和大小，剪裁银离子敷料，充分贴合创面并超出创面边缘1 cm，再使用生物半透膜覆盖，半透膜需超出敷料边缘3 cm以上；将引流管、冲洗管、引流瓶及负压装置连接，调节并选择间断负压冲洗模式，调节并维持负压水平为-125 mmHg^[9]，对照组应用生理盐水经冲洗管滴灌，治疗组应用银黄洗剂经冲洗管滴灌，液体停留时间为10 min，每天两次进行滴灌。整个治疗过程均执行无菌操作，每隔7 d需要更换银离子敷料和引流管，共治疗28 d。

1.5 相关指标记录

1）使用数码相机在治疗前后对所有患者创面进行记录，之后采用Image J软件计算创面面积；2）根据《中医病症诊断疗效标准》^[10]制定创面量化评分表，记录治疗前后创面评分，见表2；3）记录治疗前后所有患者的降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）值；4）比较治疗后所有患者创面细菌培养结果。

1.6 疗效评定

制定疗效评定标准^[11]，见表3。

1.7 统计学方法

应用SPSS 25.0对收集的数据进行分析比较，计量资料以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ²检验；等级资料比较采用秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创面面积比较

治疗前，治疗组和对照组创面面积比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组创面面积均较治疗前显著缩小，且治疗组小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

注：^a与治疗前比较，P<0.05；^b与对照组比较，P<0.05

2.2 两组创面量化评分比较

治疗前，两组创面量化评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组创面量化评分均较治疗前显著减少，且治疗组小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

注：^a与治疗前比较，P<0.05；^b与对照组比较，P<0.05

2.3 两组血清相关因子比较

治疗前，两组PCT及CRP差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组PCT及CRP均较治疗前显著减少，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

注：^a与治疗前比较，P<0.05；^b与对照组比较，P<0.05

2.4 两组治疗后细菌培养结果比较

治疗前，两组细菌培养均为阳性；治疗后，治疗组细菌培养阳性率为21.43%，低于对照组阳性率53.57%，差异有统计学意义（P<0.05），见表7。

注：^a与对照组比较，P<0.05

2.5 两组患者临床疗效比较

治疗组治疗的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表8。

注：^a与对照组比较，P<0.05

3 讨论

糖尿病足溃疡是糖尿病患者血糖控制不佳而产生的严重并发症之一，而感染是引起其迁延难愈及反复发作的重要因素之一。细菌感染刺激机体发生炎症反应，而分泌出的有害细胞因子，不仅导致血管收缩，并且抑制了创面组织细胞生长。除此之外，细菌的侵袭感染还可增加局部组织的代谢，从而对营养物质和氧气的需求大幅度增加，使创面的修复生长进一步受到抑制，提高创面愈合难度^[12]。因此，控制感染始终在糖尿病足溃疡的治疗中占据主要地位。西医学除利用手术清除坏死组织外，大多选择长期使用抗生素，极易导致耐药菌出现，使感染难于控制。近年来，随着对中医中药的研究不断深入，在抗感染方面，中药的作用已得到广大临床医师的公认，且中药资源丰富、价格低廉，并且长期应用不易产生耐药性，这些特性使中药拥有广阔的应用前景^[13]。NPWT在临床上常用于治疗各种复杂创面，不仅能完全覆盖创面，有效阻隔外部感染，还能引流创面分泌物及坏死组织，减轻创面肉芽组织水肿，并且可对创面进行持续的负压吸引，从而使创面的毛细血管扩张，改善血供^[14-15]。NPWTi则是在NPWT的基础上进行优化，在保持创面密闭的同时，增加滴灌液对创面进行冲洗和浸泡，进一步促进创面坏死组织及脓性物质的清除，有效促进创面愈合及降低交叉感染的发生率^[16-17]。但在临床上应用NPWTi技术时，为防止设备脱落，患者常需卧床保持单一姿势，活动长期受限，且因住院治疗时间长，治疗费用高昂，患者及家属需承担精神和经济的双重压力。

糖尿病足属于中医学的“脱疽”范畴，这一病名首见于《针灸甲乙经》。细菌等病原微生物在祖国医学中称为“外邪”，早在《灵枢》中就提出了脉管病因邪气致病的说法，曰：“有一脉生数十病者，······此皆为邪气之所生也。”赵钢教授认为糖尿病足感染创面迁延难愈的原因为：患者因长期消渴，病情迁延，正气虚弱，引起气阴两伤或阴阳俱虚。又因跌扑、寒冻、火焰、金刃竹木及沸水等因素的损伤导致肌表出现破损，日久不愈形成疮疡。而外来邪毒侵袭，淤积于局部，日久化热，热毒蕴结，肉腐成脓。此时正气虚弱，机体抵御邪毒之力下降，从而引起火毒炽盛，并且助邪为病，最终导致疮疡化腐成脓，肉腐筋烂。若邪毒久滞于脉内，则营卫瘀滞，阻滞脉络，使肌肤筋肉失去濡养，肉芽不鲜，疮疡经久不愈。即在整个疾病过程中呈现出渐进性的发展，致病原因为邪气，或邪盛肉腐成脓，或日久形成瘀滞，导致创面迁延难愈的结果出现。因此赵钢教授在治疗本病时主张“祛邪清热共施，活血化瘀并用”，自拟外用中药方剂银黄洗剂，在临床应用中证实可有效促进慢性溃疡愈合^[8]。方中以黄连、黄柏、黄芩，三者共为君药，清热解毒祛邪，将祛邪清热之法放于首位，祛邪解毒，减轻疮疡红热、肿痛的症状；栀子、赤芍为臣药，有清热凉血利湿、活血化瘀的作用，栀子可利湿排脓，协助君药祛邪，赤芍活血以化解因邪气导致的营卫瘀滞，疏通血脉，使血液运行通畅，为肉芽的生长提供充足的滋养，达到生肌的作用；马齿苋、白鲜皮二者共为佐药，具有清热解毒凉血的功效，二者可辅佐君臣进一步发挥祛邪、排脓、逐瘀、生肌的作用。七味药相辅相成，共奏“清热解毒祛邪，活血化瘀生肌”的功效，达到祛病疗疾的目的，并且药液外用，可直达病灶，直接清除邪毒，祛除致病原因和疾病的加重因素。现代药理学研究表明，黄连提取物小檗碱能够抑制多重耐药菌的生长，还能使白细胞的吞噬功能增强，从而减少炎性介质的生成^[18-19]。黄芩提取物黄芩苷可通过抑制Nod样受体蛋白3（NLRP3）炎性小体活化和NLRP3的上游调控因子NEK7的表达，进而使相关促炎因子的成熟和分泌减少，发挥抗炎作用^[20]，而黄连、黄芩联用还可发挥复方协同效应从而互补调节炎症反应 ^[21]。黄柏有效成分除具有抗炎作用外，还具有保护血管内皮的功效^[22]。栀子有效成分栀子苷可通过调节相关促炎、抗炎细胞因子的水平，恢复其原有的动态平衡，发挥抗炎、抗感染等的作用^[23-24]。赤芍提取物赤芍总苷能降低血液粘度、延长凝血酶原时间和改善血小板功能，发挥抗血栓、改善微循环、抗血小板聚集等多种作用^[25]，还有实验研究发现，赤芍与黄柏配伍，可以促进有效成分溶出，达到增效作用^[26]。马齿苋提取物能够增强组织修复，促进溃疡愈合，除此之外，还具有显著的抗炎、镇痛、抑菌作用^[27]。白鲜皮提取物能够抑制相关炎性因子的释放，发挥抗炎作用^[28]，此外还具有抗氧化、抗菌、止血等多种药理作用^[29]。本研究结果表明：治疗后，治疗组创面面积较对照组明显缩小，创面状态较对照组明显改善，PCT及CRP较对照组明显降低，细菌培养阳性率低于对照组，治疗组总有效率明显高于对照组。故使用负压滴灌联合银黄洗剂治疗糖尿病足感染可有效减轻创面红肿及疼痛，促进肉芽组织生长，发挥对创面的促愈合作用。该疗法还可降低血清相关炎症因子水平、降低创面细菌培养阳性率，有效减轻创面感染状态，进一步促进创面组织修复。

综上，据此次临床研究发现，运用负压滴灌联合银黄洗剂治疗糖尿病足感染可改善创面红肿、疼痛状态，促进创面肉芽生长，加速创面愈合，减少患者治疗时间，有效改善患者生存质量。将银黄洗剂作为滴灌液，不仅能够有效防止引流管堵塞，维持创面湿润环境，且药液直达病灶，可有效减轻创面感染，促进创面修复，并经过创面的微吸收，调节机体的神经-内分泌-免疫网络，发挥全身抗炎、抗感染的功效^[30]，值得在临床推广使用。但对于银黄洗剂抗感染机制，还有待于进一步行细胞、分子层面的研究。

参考文献