糖尿病足作为一种常见病、多发病，具有慢性、难愈性、易反复、高截肢率的特点，导致治疗周期长、资源消耗多，中医药对糖尿病足的治疗发挥着重要的作用^[1-2]。本课题组前期通过“十一•五”国家科技支撑计划项目“糖尿病足溃疡中医外治方案的多中心临床研究”总结出糖尿病足溃疡的治疗大法为“固本箍毒，去腐生新”的理论^[3]，箍围法在糖尿病足各阶段治疗中起重要作用。箍围药又称围药、敷贴，是药粉与液体调制成的糊剂^[4]，为中医外治法的重要组成部分，具有收束疮毒、清热消肿、散瘀定痛、温经化痰的作用^[5]，合理使用箍围法可提高临床疗效。

外科辨证首辨阴阳，使用箍围法更是如此。阳证者不能使用热性药敷贴，以避免助长火毒；阴证者不能使用寒性药敷贴，以免气血凝滞。阴阳辨证这一外科治疗原则，深植于每个中医人的认知内。基层医师虽看到中医药治疗的有效性，但往往在治疗时对于辨证用药拿捏不准。针对这一现象，第六批国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作指导老师王军教授提出病证结合，指导辨证用药，并在长期对糖尿病足治疗的临床实践中将箍围法的病证结合、分期论治整理汇报如下。

1 病证结合，箍围药物辨治

在糖尿病足溃疡的常见病因有血管病变、神经病变及感染因素这三类^[6]。临床可见单一病因发病，而更多的为复合病因发病。在复杂疾病诊疗中，应抓住主要发病因素，根据主要矛盾选药治疗。

1.1 血管病变的箍围药选择

糖尿病合并血管病变临床多以动脉缺血为临床表现，常可见皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失。患者可合并有下肢间歇跛行症状，随着病变进展，可出现静息痛。这与中医对脱疽认识中的寒湿阻络、血脉瘀阻证的描述相近。寒湿阻络证：患趾喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱。血脉瘀阻证：患趾酸胀逐渐加重，夜难入寐，步履艰难，患肢皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失。寒湿阻络及血脉瘀阻证均为阴证，故而在治疗中可选用回阳玉龙方进行治疗。

有研究将回阳玉龙膏煎剂外敷于慢性缺血性创面，结果发现回阳玉龙煎具有镇痛促愈的作用^[7]。有研究运用内托酒煎汤内服联合回阳玉龙膏外用治疗寒性慢性难愈性伤口患者，具有积极临床意义^[8-9]。对于患处疼痛的患者使用回阳玉龙膏时，部分人群反馈感觉有蚁行感或酥痒感，与《疡医证治准绳》中“此药能除骨痛，附在肉上，觉皮肤如蚁缘，是其功也”的论述相符。阴证溃疡多因脏腑元气虚弱，加之外邪侵袭导致气血运行不畅加剧，故用药以回阳活血，破气行气血为主。而回阳玉龙膏更是针对因寒而气血凝滞这一病机，治以温阳、热血、行血、破气之法，使用时需十分谨慎，不可太过。

1.2 感染因素的箍围药选择

感染因素造成糖尿病足病多表现为足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，渐溃烂深入肌腱继之破坏骨质，致组织坏死腐烂，形成脓腔、窦道，排出臭秽分泌物，周围呈增生性实性肿胀，疼痛较明显，甚至引起寒战、发热等脓毒血症表现^[10]。这与脱疽之湿热毒盛证表现相似，湿热毒盛证表现为患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜，身热口干，便秘溲赤。故而临床使用如意金黄散、丹黄消炎方等清热解毒药物箍围外治。

如意金黄散出自《外科正宗》，谓其可“治痈疽，发背，诸般疔肿，跌扑损伤，湿痰流毒，大头时肿，漆疮，火丹，风热天泡，肌肤赤肿，干湿脚气，妇女乳痈，小儿丹毒。凡外科一切诸般顽恶肿毒，随手用之，无不应效，诚为疮家良便方也。”药理研究亦表明，金黄制剂具有明显的抑菌作用，能够起到消炎止痛、避免感染扩散、增加免疫功能、保护血管、降低炎性渗出等作用^[11]。油调辅型之金黄膏在临床应用颇多，如治下肢丹毒、疖肿者，外治以金黄膏敷贴，患处红肿疼痛、皮温升高的症状可明显改善。有研究表明^[12]外用金黄制剂能够更显著降低肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6水平。

丹黄消炎方是由王军教授牵头创制的临床有效方，其为传承中医外科经典古籍《外科正宗》，根据祖国医学对疮疡病的病机病症的阐述以及临床用药经验，结合现代医学的手段进行规范临床及科学研究总结而成。丹黄消炎方组成为：黄芪、丹参、皂刺、当归、银花、大黄、黄柏等。诸药调和针对脱疽疮疡营血不从、逆于肉理蕴毒为患，以达活血养血、泻热解毒、祛瘀生新之效。在长期的临床研究中发现丹黄消炎方具有良好的箍围消肿、扶正托毒、减少脓腐及抑菌等作用，外用箍围能缩短疗程、促进创面愈合^[13-14]。

1.3 神经病变的箍围药选择

糖尿病神经病变的临床表现多为患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感^[15]。此种临床表现既无明显中医阴证表现，也无典型阳证表现，多可辨为半阴半阳之证。临床上多使用冲和膏治疗，冲和膏由紫荆皮、独活、赤芍、白芷、石菖蒲组成，可调和寒热、虚实、气血等以达到调和气血阴阳^[16]的作用。《疡医大全》指出“痈疽之候，纯阳固多，纯阴最少，惟半阴半阳之证最多”。而“半阴半阳证”是处在虚实夹杂、邪正较量的枢纽阶段，此时善恶顺逆相悖共存，当以辛温疏散之品行气血、消瘀肿、散“阴邪”，使气血自和，瘀滞自消^[17]，半阴半阳证多被认为是疾病转折点，更应该注重调和气血阴阳^[18]，气血阴阳不失其常则向愈，反之则病进，因此冲和膏多用于此证。

2 病证结合，指导箍围药剂型的选择

古代医家在箍围药的制作及使用上便有相关论述，如窦汉卿曰：“凡制围药，宜绝细，则不痛，和围药多加工夫，搅千余下，其药自稠，则用轻手围之，留孔须如鹅卵形状，敷药之外，须用薄纸贴之，务要扯碎贴上，免崩裂疼痛之苦。待围药略干，再用调药余汁润之，以助药力，况药干不能入肌肉，借湿以通窍耳，宜深详之。”点明了制作箍围药时药粉宜细、混合药粉与溶剂时需频繁搅拌，以达到使之黏稠的目的，如此上药时才会药力均匀，待到药粉快要干燥时再以溶剂浸湿以助药力。在《外科正宗》中便有关于箍围药的具体药物配比及调配方式，以如意金黄散为例，文中提及可根据病势及天时分别选用葱汁、茶汤、葱酒、蜜、大叶板蓝根、麻油等调敷。目前临床使用多为依患者病症调配的散剂、油膏制剂、酊剂，以及近年出现的诸如巴布剂、贴膏剂、海绵剂等新型制剂^[11]。

王军指出在临床中，箍围药的剂型不同，其作用特点各有所长，又有各自局限性。而新型制剂往往舒适度较好但费用较高；以水溶性液体为载体制作的箍围药使用方便，患者易于操作，但在接触人体后会因水分蒸发而仅留存药沫于皮肤，可能引起患者不适感，并且存在药沫与皮肤摩擦后导致的局部表皮破损的风险；以酒精为溶剂的箍围药往往药力透达性较好，但部分患者可能存在酒精过敏情况；以凡士林、蜂蜡等有机物类调制而成的油膏制剂，可在接触人体后长期间保持油润状态，避免了药物干燥带来的一系列问题，便于临床使用，但油膏制剂因局部透气性稍差，可能会增肌局部皮肤负担，引起皮肤瘙痒等不适。

针对各种箍围药剂型的不同特点，王军提出病证结合选择不同剂型箍围药进行治疗。糖尿病足血管病变患者足部皮肤营养状态差，皮肤变薄，部分患者局部组织肿胀，故而临床多制作为油煎剂以药油形式外用，若使用油膏制剂时要注意薄用，往往药物厚度小于2 mm。糖尿病足神经病变患者往往皮肤干燥或因压力性损伤存在胼胝等病变，治疗时多选用油膏制剂，且用药可厚用，往往药物厚度大于2 mm。感染因素引起的糖尿病足早期可选用水溶性制剂或将箍围药物煎汤熏洗，酊剂用于创周，往往可增加药效。

3 小结

《理瀹骈文》中提到：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”揭示了外治法与内治法机制相同，但审病分期、阴阳辨证、剂型适用各异。现代研究证实，药物外治法是在辨证选药的基础上将药物制成不同辅型，外用于未溃之病患处或溃疡周围，经过皮肤吸收药物的有效成分，进入机体血液循环系统，从而达到有效血药浓度，同时对局部组织的神经、免疫、内分泌起作用，从而发挥疗效。据现代数据分析统计，箍围法是糖尿病足治疗中的主要疗法，近年主要研究方向为四畔疗法、护场理论和清热解毒箍围法^[19]。

“病证结合”是现阶段中西医结合医学的热点诊疗模式^[20]，将中、西医有机结合，弥补中医证的不足，起到定位、定性、定量的作用。中医药和西医药相互补充、协调发展，是我国卫生健康事业的显著优势。箍围法是中医外治法的重要组成部分，根据病情合理选用箍围药，可大大提高临床疗效，然而古籍中记载的许多箍围方未在临床中得到应用，其使用价值有待于挖掘，这也将是进一步研究的工作点。

参考文献