在肛肠科疾病中，混合痔十分常见且在近年来发病率呈逐渐上升的趋势^[1]，其临床表现为便血、肿物脱出，并伴有肛缘肿痛、肛门异物感和肛周瘙痒，对于Ⅲ～Ⅳ期混合痔，主要采用手术治疗^[2-3]。而混合痔术后肛缘水肿严重影响患者的生活质量，其病程较长，且治疗不易，俨然成为临床上急需解决的一大难题。近年来，混合痔术后肛缘水肿的治疗方式不断涌现，同时学者们对于治疗混合痔术后肛缘水肿的研究也在不断地深入。笔者对近十年来针对治疗混合痔术后肛缘水肿的相关研究文献进行收集、分析、总结，就中西医治疗混合痔术后肛缘水肿的研究进展综述如下。

1 混合痔术后肛缘水肿的发病机制

1.1 中医发病机制

中医学理论认为，术后肛缘局部气滞血瘀、内伤七情、体质虚弱、湿热下注大肠等均可引起混合痔术后肛缘水肿。如《素问•阴阳应象大论》记载：“气伤痛，形伤肿。”术中金刃损伤人体经脉，使所行经脉与局部气血之间受阻，气血运行不畅而生瘀，瘀血则会导致肛缘水肿疼痛。而术后患者常因伤口疼痛，产生害怕、焦虑等情绪，导致其脏腑功能失调，气血紊乱，进而出现水肿。一方面术后伤其正气，体内气血亏损，加之混合痔患者大多数久病体虚，气血生化不足，推动无力，导致肛周气血阻滞，产生水肿；另一方面术后皮肉局部受损，“湿热之邪”性易趋下，下注肛门，气血运行被阻，致使络脉不通，肛缘水肿加剧。

1.2 西医发病机制

现代医学认为混合痔术后肛缘水肿是由于术后局部组织损伤，血液、淋巴循环障碍，血管渗透压增高，水分在组织间隙潴留过多而引起肛管及肛缘皮肤出现充血、水肿、隆起等症状^[4]。一方面术后损伤肛周局部血管、淋巴管和组织，导致机体出现局部创伤性应激反应，刺激机体释放大量炎性介质，如肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6、干扰素（IFN）-γ等，损伤血管内皮细胞，加重机体炎症反应^[5]；另一方面术后肛周局部组织的损伤感染，进一步刺激炎性细胞释放一氧化氮（NO）、缓激肽等炎性介质，患者血清中前列腺素E2（PGE_2）、P物质（SP）水平提升，致使局部炎症反应加剧形成肛缘水肿^[6-7]。

2 混合痔术后肛缘水肿的发病因素

2.1 麻醉因素

患者的手术效果与麻醉方式的选择有直接联系^[8]。目前临床上混合痔常用的麻醉方法主要有肛周浸润麻醉、腰麻、鞍麻、全麻等。赵鹏飞^[9]认为局麻时若药液残留过多，位置过于集中或过浅，可引起皮下水份的潴留或切口部位毛细血管破裂出血而致水肿；若麻醉不完全，肛门括约肌未完全松弛，肛周局部血液及淋巴回流受阻，也可导致术口肛缘的水肿。目前在其他麻醉方式上与混合痔术后肛缘水肿之间的研究较少，尚无相关文献及数据支持，期待今后更多学者深入研究。

2.2 手术因素

目前混合痔的常用手术方法有Whitehead手术、Milligan-Morgan术、痔上黏膜环切术（PPH）、选择性痔上黏膜切除术（TST）、自动痔疮套扎术（RPH）等^[10]。医生不仅需要根据患者的具体情况选择最佳的手术方案，还应在保证疗效的同时，尽可能地降低患者术后肛缘水肿的发生。结合文献及笔者研究团队的临床经验，因手术因素引起肛缘水肿可归纳为以下几方面：1）医生术前术后未常规消毒，引起肛周感染，血管通透性增加，导致肠壁水肿，进一步增加肛缘水肿的风险^[11]。2）术中处理不当，操作暴力，随意牵拉、钳夹组织。3）术中对肛门内括约肌痉挛未作处理，或切口引流不畅，导致局部循环障碍而发生肛缘水肿。4）切口缝合张力较大^[12]，如皮肤切除过多，保留皮桥宽度较小，导致肛周皮下组织与皮肤受牵拉压迫，影响淋巴与静脉回流而形成水肿。

2.3 护理因素

混合痔术后患者康复时间较长，且多数患者对手术存在害怕、焦虑等不良情绪。此外，术后创面疼痛和排便困难均易打乱患者正常的生活作息规律，严重者造成患者睡眠障碍。综合护理的实施干预有助于减轻混合痔术后创面水肿，促进术后的康复^[13]。因此对于混合痔术前和术后患者，应该在医护协作下实施更为精准的综合护理，进一步减少混合痔术后患者肛缘水肿的发生率。结合笔者研究团队的临床经验和相关文献，因护理因素引起肛缘水肿可归纳为以下几方面：1）术前准备不充分，未进行清洁灌肠，而粪便残留较多。2）包扎的纱布在术后松开过早，使肛缘局部渗出增加而致水肿。3）术后大便干燥，排便久蹲或频繁临厕；术后过早熏洗坐浴等。4）术后活动过多或过早，以致术口局部摩擦过多引起混合痔术后肛缘水肿^[14-15]。

2.4 感染因素

术前如炎性外痔、血栓性外痔及嵌顿痔炎症未完全控制，而仓促手术使炎症反应加重，形成炎性水肿^[16]；或术后创面感染，局部组织渗出过多，导致肛缘水肿。

3 中医疗法

3.1 中医内治法

混合痔术后肛缘水肿中医内治法主要以行气活血、清热散瘀、祛湿消肿止痛为主要原则。唐海明等^[17]运用消肿化痔汤以清热利湿、消肿止痛之法治疗混合痔术后肛缘水肿患者，能有效促进肛缘水肿消退。薛昶研究表明，复元活血汤加减口服可预防及减轻混合痔术后水肿，还有效抑制了血清中血管内皮生长因子（VEGF）的高表达^[18]。王东宏等^[19]将160例混合痔术后患者分为对照组（常规护理+生理盐水+消痔栓）和观察组（对照组基础上+凉血地黄汤），每组80例。治疗后第7、14天，观察组水肿评分均低于同期对照组，差异有统计学意义[（0.80±0.77） vs （1.08±0.79）和（0.55±0.59）vs（0.89±0.76），P <0.05]，表明凉血地黄汤联合消痔栓可减轻混合痔术后肛门水肿，增强临床效果。

中医内治法通过中药汤剂辨证施治，针对不同证型的混合痔术后肛缘水肿患者进行有效地个体化治疗，使得中药汤剂治疗更有针对性，效果更为显著。但单一的口服中药汤剂治疗无法直达病灶，疗效不明显，常配合其他疗法联合运用。

3.2 中医外治法

我国古代很早以前就采用外治法。如《礼记》有曰：“头有疮则沐，身有疮则浴”。中医外治法对混合痔术后肛缘水肿的治疗有一定的优势，如中药熏洗坐浴、中药外敷、中药纳肛、中药灌肠等。祁莲珊等^[20]运用痔科消炎止痛洗剂对混合痔术后水肿患者进行熏洗治疗，总满意率为96.67%。其成分中含有黄柏的水煎液对多种细菌有抑制作用，还可抑制IL-8的产生，促进创面的愈合^[21]。焦浩等^[22]研究分析了80例混合痔术后水肿患者，分为对照组（地奥司明片）和观察组（地奥司明片+冰硝散外敷），每组40例。治疗后第7天，观察组水肿评分低于对照组（0.74±0.13 vs 1.46±0.24，P<0.05），观察组血清血小板衍生生长因子（PDGF）、碱性成纤维生长因子（bFGF）和VEGF水平高于对照组（58.37±7.96 vs 45.23±7.12、68.23±4.54 vs 62.12±4.21和187.93±13.42 vs 137.42±15.56，P<0.05），差异有统计学意义，观察组总有效率（95.00%）高于对照组（80.00%）。而且冰硝散外敷可改善患者肛肠动力学。此外，普济痔疮栓经肛门栓塞治疗和中药汤剂保留灌肠均可改善混合痔术后水肿的发生^[23-24]。

中药熏洗坐浴、中药外敷、中药纳肛、中药灌肠等操作简单，可使药物直达病灶，药物吸收较好且副作用较小。有研究表明，中药熏洗坐浴最适宜的温度和时间分别为38~41℃、5 min，水温过高或坐浴时间过长会加重水肿^[25]。中药外敷药物常为黏稠之品，不便于术后清洗换药。药物纳肛作用时间长，但操作切忌暴力而损伤肛门。中药灌肠可通过肠道毛细血管对药液的吸收，改善肛周局部血液循环及淋巴回流，促进创面的修复，但操作不当可引起肠道损伤或破坏肠道正常菌群。

3.3 针灸治疗

《针灸甲乙经》中记载了“痔，会阴主之；痔篡痛，飞扬、委中及承扶主之”。针刺体表腧穴可有效激发肛周经气，气动则水行；且针刺具有通经活络、消肿止痛、清热利湿等作用，以达到消退肛缘水肿的目的。李翊等^[26]研究表明，腕踝针联合中药激光坐浴更能缓解术后患者肛缘水肿和疼痛。灸法古称“灸焫”，是用药物烧灼、贴敷、熏熨经络腧穴或患处来激发人体经气的活动，以调整人体紊乱的生理生化功能。术后肛缘水肿患者通过艾灸治疗可以促进血液循环，加快局部新陈代谢，从而达到有效消除水肿、加快创面愈合的作用。蔡婷^[27]采用热敏灸治疗混合痔术后肛缘水肿，总有效率为92.50%。中医针灸治疗的优点在于不良反应小、经济实用、操作简单方便等，其缺点在于针灸对肛肠科医生操作标准的要求较高，针刺穴位的不准导致疗效不佳或针灸出现滞针、弯针、出血、烫伤等现象。

3.4 其他中医疗法

甘琴等^[28]的研究表明，自制赤小豆热敷包能够减轻混合痔术后创面水肿。此外，二鱼穴埋线、电针和太乙真人熏脐法在减轻痔术后水肿上疗效确切，且无不良反应^[29]。还有研究表明，术后耳穴贴敷联合耳穴埋籽可减轻混合痔患者的术后水肿和疼痛^[30]。还有其他方法如穴位埋线、穴位注射等，在临床实践中已证实其疗效确切，可有效治疗混合痔术后肛缘水肿。

4 西医治疗

4.1 口服用药

西药口服用药以改善肛周微循环为主，促进淋巴回流、降低血液黏滞度，增强毛细血管渗透性，起到活血祛瘀消肿的作用，有效减轻痔术后创缘水肿。黄东胜^[31]观察发现口服草木犀流浸液片可减轻痔术后水肿。袁玉清等^[32]运用富氢液口服及坐浴治疗术后水肿患者，治疗组总有效率（93.3%）显著高于对照组（60.0%）。有关研究表明，口服迈之灵片和地奥司明片均能减轻混合痔术后创面水肿^[33-34]。此外，混合痔术后患者口服羟苯磺酸钙联合中药坐浴也可明显缓解创面水肿^[35]。西药口服针对混合痔术后肛缘水肿患者具有起效快、效果明显、针对性强等优点，但同时存在一定副作用和不良反应。

4.2 局部用药

混合痔术后肛缘水肿西医局部治疗是指将抗生素、抑菌药等药膏或洗剂直接作用于术后肛周水肿部位。相关研究表明，夫西地酸乳膏和丁酸氢化可的松乳膏换药外敷可明显改善混合痔术后肛缘水肿^[36-37]。夏勇等^[38]研究表明，复方多粘菌素B外敷可减轻肛门水肿，加快创面愈合。在口服地奥司明片的基础上，采用50%硫酸镁溶液局部湿敷或康复新液外敷可有效改善肛周局部血液循环，促进水肿消退^[39-40]。总之，西医局部用药治疗操作简单，患者容易配合，临床疗效也较显著，但是目前临床用于治疗混合痔术后水肿的外用药物较少，期待更多新的药物研发出来投入临床使用。

4.3 静脉输液

七叶皂苷钠具有促进静脉回流、消肿、抗炎和减少液体渗出等作用，可应用于创伤或手术所致肿胀患者中^[41]。李成书等^[42]研究表明七叶皂苷钠20 mg溶于500 mL的5%葡萄糖中静滴。可明显减轻混合痔术后水肿症状。此外有结果显示，地塞米松比传统的七叶皂苷钠控制混合痔术后水肿和疼痛的疗效更好^[43]。

静脉输液在治疗混合痔术后水肿方面疗效明显，可减轻术后水肿和疼痛，缩短住院时间。但是仍存在一定的不良反应和禁忌证。如使用七叶皂苷钠时可产生皮疹、瘙痒、静脉炎、过敏性休克、肝损害等不良反应，儿童和老年人应谨慎使用^[44]，地塞米松注射液可引起恶心、呕吐、呃逆等，低钾血症患者应避免使用地塞米松^[45]。

4.4 物理疗法

近年来，随着科技水平的提升，激光、微波和射频等疗法已广泛用于肛肠科治疗中^[46]。仲超祥等^[47]利用光子治疗仪联合中药坐浴治疗混合痔术后水肿，总有效率达97.5%。此外，有结果显示，射频电疗联合中药坐浴更有利于减轻混合痔术后水肿^[48]。王志刚^[49]观察发现混合痔术后采用氦氖激光和红光照射均能促进水肿消退，加快创面愈合，但红光照射治疗效果更明显。物理疗法在治疗混合痔术后水肿方面的疗效是确切的，具有舒适度高、无痛苦、无不良反应等优点，在使用物理疗法治疗混合痔术后水肿上常结合中药熏洗坐浴，可以大大提高临床疗效。

4.5 手术治疗

根据笔者团队经验，若经积极保守治疗10～14 d后，患者出现肛门水肿持续不吸收、不消退或伴有血栓形成，肛门疼痛剧烈等症状。可考虑在局麻下行水肿修剪切除术。手术方法：局麻后，在水肿部位下缘用组织钳牵引提起，组织剪向齿状线方向作一小梭形切口，剪去水肿部位皮赘及组织，两侧皮瓣稍加修平，以利引流。伴有血栓形成的患者，应及时的切开减压或剥除血栓块。手术修剪切除可直接处理肛门水肿，迅速且有效地减轻局部组织受压问题，促进局部血液及淋巴循环以消肿止痛。吴涛等^[50]选取273例混合痔术后患者，其中仅有7例（1.4%）患者在经保守治疗后水肿不能完全消失，在局麻下行水肿修剪切除术后治愈。

5 小结与展望

综上所述，随着现代医疗技术的不断发展与进步，混合痔术后肛缘水肿可以通过更多方法来治疗，且疗效也在显著提升。与此同时，人们发现西医治疗方法比较局限，更多的人运用中医方法治疗混合痔术后肛缘水肿，临床疗效显著。笔者认为，西医如何对术后创面水肿的轻重进行客观评价和多中心研究，以进一步制定更为详细的诊疗标准，值得大家进一步思考。而中医治疗混合痔术后肛缘水肿具有以下优势。首先，中医不仅具有整体观念，还强调局部辨证论治，而且重视全身状态的调理，治疗方法也是多种多样，在临床应用中疗效确切，患者更容易接受。其次，混合痔术后肛缘水肿患者恢复时间较长，而中医中药治疗价格较为低廉，能够减轻患者的经济压力。最后，中医中药副作用小并且无依赖性。当然中医治疗混合痔术后肛缘水肿也有以下不足，比如中药服用的剂量较大，味道苦，中医诊断治疗标准不够统一，过于依赖个人经验，与西医治疗相比见效较慢等。相信未来通过加强基础实验的研究，逐步构建现代中医理论体系，在中医人的共同努力下，中医会逐渐形成一个完善的诊断治疗规范，同时临床医生也应该各取所长，充分汲取中医和西医的特长，发挥出中西医结合的优势，为治疗混合痔术后肛缘水肿患者带来更大贡献。

参考文献