股骨粗隆间骨折（IFF）以老年人多见，主要归因于老年性骨质疏松。随着我国老龄化的逐渐加剧，IFF的发生率亦呈逐年增高趋势^[1]。临床治疗IFF患者主张在早期施以手术已获得学者们的共识，尤其是老年IFF患者多伴有骨质疏松，即使给予生物力学优良的髓内固定系统，在临床中仍存在一定的失败率，全髋关节置换术（THA）在该病的治疗中仍发挥了不可取代的作用^[2]。但THA具有较大的创伤性，不可避免导致患者在术后出现较多的并发症，影响关节功能及临床康复^[3]。骨折与手术创伤均会使血溢脉外而成瘀，瘀血阻滞导致肿胀，是患者术后骨折愈合与关节功能康复的重要影响因素之一^[4]。加之老年IFF患者常伴有骨质疏松性，中医认为骨质疏松骨折为本虚标实之症，以肾虚为本、血瘀阻滞为标，中医治疗老年IFF患者当标本兼顾，故临证当从肾辨治，同时辅以活血化瘀^[5]。基于此，针对老年IFF患者，在手术治疗的同时，应辅以补肾化瘀之治法。本研究对于THA治疗的老年IFF患者，运用腰五针加扶正强督灸进行补肾化瘀干预，收效良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020年1月—2022年1月在我院就诊的老年IFF患者98例，按照随机数字表法分入治疗组与对照组，每组均49例。治疗组中男性30例，女性19例；年龄60.4～77.3岁，平均（68.37±7.39）岁；骨伤因素：跌倒28例，交通伤21例；受伤至手术时间：2～5 d，平均（4.04±0.49）d；骨折Evans分型^[6]：Ⅱ型40例，Ⅲ型9例；骨折侧：左侧27例，右侧22例。对照组中男性28例，女性21例；年龄60.9～78.2岁，平均（68.47±7.40）岁；骨伤因素：跌倒30例，交通伤19例；受伤至手术时间：2～5 d，平均（4.01±0.49）h；骨折Evans分型：Ⅱ型38例，Ⅲ型11例；骨折侧：左侧26例，右侧23例。两组老年IFF患者在性别、年龄、骨伤因素、受伤至手术时间、骨折Evans分型、骨折侧方面差异均无统计学意义（P＞0.05），本研究已获得我院医学伦理审查委员会的批准（批号：20221020-K055）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：具备《老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）》^[7]中IFF的诊断条件，并且采取髋关节正侧位X线片证实；年龄60～80岁；在发生IFF之前髋关节功能正常；Evans分型为Ⅱ、Ⅲ型骨折；无手术禁忌证；患者及其家属对本次研究知情，且签署知情同意书。排除标准：合并其他骨折；伴凝血功能障碍；其他因素所致病理性骨折；对本组使用治疗方案过敏或不能耐受者；近12周内使用影响骨代谢的相关药物；伴肝肾等严重功能异常；有髋关节创伤史或下肢手术史者；沟通存在障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗

两组均经同一组医生采取全髋关节置换术治疗，操作如下：常规硬膜外全麻，患者侧卧，股骨后外侧入路，沿股骨大粗隆下缘做一切口，逐层切开皮肤组织，暴露短外旋肌群，在靠近大粗隆止点出切断；T打开关节囊，暴露股骨头颈，切除股骨头；对于骨折明显粉碎者，用钢丝捆扎固定；对于骨缺损严重，用骨水泥充填。处理髋臼，扩张股骨上端髓腔，安放水泥股骨头假体，复位关节；负压引流，依次缝合，包扎。术毕。

1.3.2 对照组

术后采取抗凝、抗感染等常规措施。依诺肝素钠注射液（南京健友生化制药股份有限公司，批准文号H20163484），在术后10 h采取0.4 mL腹壁皮下注射，以后每天重复1次，至术后10 d；注射用头孢唑林钠（哈药集团制药总厂，批准文号H23020946），每次0.5 g，配以0.9％氯化钠100 mL静滴，至术后24 h。术后5 d行康复训练：踝泵运动，双足伸直，足背屈曲、放松、背伸，反复1 min；抬腿运动，膝关节伸直及足背背伸，将腿抬高20 cm后缓慢放下，反复30 s；抬臀运动，健侧下肢屈曲，双肘屈曲在身体的两侧，以健侧下肢、肘部为支点抬起臀部，缓慢放下，反复30 s；腹部运动，患者平卧，左侧转身，归位后右侧转身的形式扭动腰部。以上均隔天训练1次，连续12周。

1.3.3 治疗组

在对照组的基础上，于术后1 d予腰五针加扶正强督灸治疗。腰五针：取穴为大肠俞（双侧）、秩边（双侧）、十七椎下。操作图形：患者俯卧，穴位局部常规消毒，用一次性无菌毫针（规格0.35 mm×50 mm）针刺，均行平补平泻手法，两组留针30 min，每天1次，每周5次，连续4周。扶正强督灸：从身柱至腰阳关的督脉循行线上放置自动艾灸机，内置长1m的中药艾条，根据患者对热量的耐受情况调节艾条与穴位的距离，每次30 min，每天1次，每周5次，连续12周。出院后艾灸操作在就近社区医院进行。

1.4 观察指标

1.4.1 两组围手术期指标

记录两组IFF患者的手术耗时、术中出血量、下床行走时间以及术后负重时间。

1.4.2 两组骨代谢指标

采集两组患者晨起空腹静脉血，常规离心冷藏标本，放射免疫分析法测定血清骨钙素水平。双能X线骨密度测量仪测定腰椎正位（L2-4）的骨密度。两组均在术前及术后3个月进行。 1.4.3 两组髋关节功能评分选用Harris髋关节功能量表^[8]进行评定，指标有疼痛（43分）、功能（48分）、畸形（3分）、髋关节活动度（6分）共4个维度，总分范围0～100分，分数越高提示髋关节功能恢复越好。在术前及术后4、8、12周进行评价。

1.5 髋关节功能疗效

参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》^[9]，在术后12周根据患者Harris评分评定，≥ 90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料用$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，比较均行t检验；计数资料以n（%）表示，比较行卡方检验；P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术耗时、术中出血量、下床行走时间、术后负重时间比较

两组IFF患者的手术耗时、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组的下床行走时间、术后负重时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

注：^a与对照组比较，P＜0.01

2.2 两组患者手术前后骨代谢水平比较

术前，两组患者血清骨钙素和腰椎正位（L2-4）骨密度水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12周，两组患者的血清骨钙素和腰椎正位（L2-4）骨密度水平明显高于术前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

注：^a与本组术前比较，P＜0.01；^b与对照组比较，P＜0.05

2.3 两组患者手术前后Harris评分比较

术前，两组患者的Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4、8、12周，两组患者的Harris评分均显著明显高于术前，；且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

注：^a与本组术前比较，P＜0.01；^b与对照组比较，P＜0.05

2.4 两组髋关节功能改善情况比较

术后12周，治疗组的髋关节功能改善优良率为83.67％，明显高于对照组的65.31％，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

注：^a与对照组比较，P＜0.05

3 讨论

THA为老年IFF患者的主要治疗术式，其有效避免了牵引治疗弊端，能够缓解骨折引发的疼痛以及防止股骨头坏死，有助于骨折的愈合^[10]。但THA不可避免会造成应激性刺激，以及考虑到老年人的机能逐渐衰退如伴有骨质疏松等，对术后患者给予有效的辅助治疗措施，以促进骨折愈合及机体更好地康复^[11]。

IFF属中医的“骨断筋伤”范畴，骨折损伤了局部气血、经脉等，血溢脉外形成瘀血，瘀血阻于脉络，经脉气血不通，产生疼痛、肿胀等症^[12]。正如《普济方》中记载的“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿，为痛”。而手术操作过程可对骨折局部范围造成第二次损伤，加剧了瘀血内阻之病机^[13]。加之老年人体质虚弱、肾精亏虚，骨髓生化乏源，致使骨骼失养，骨骼失养而痿弱无力，受跌扑闪挫等的作用诱发骨质疏松性骨折^[14-15]。《太平圣惠方》对骨折的治疗也提出了“补筋骨、益精髓、通血脉”的疗法。因此，对于采用THA治疗的老年IFF患者，以补肾益髓、活血化瘀最为关键。

本研究采取腰五针选穴有十七椎下、大肠俞（双侧）、秩边（双侧），均位于腰骶关节周围，为机体腰部活动之枢纽，且经络气血较为丰富，针刺上述穴位有助于气血的运行，实现通经活络的效果。十七椎下位于督脉，督脉贯脊属肾，针刺该穴可补肾强腰壮脊。大肠俞属膀胱经穴，膀胱主表，与肾相为表里，针刺该穴能补肾虚、理气血、通经络。秩边亦为膀胱经之穴位，为肾府之邻近穴，针刺该穴能益肾、疏络。故选用上述3穴，左右共五针，可起到补肾、化瘀、通络、止痛的效果。督脉为阳脉之海，与肾相络，肾虚则督脉失充^[16-17]；正如《十四经发挥》记载：“督之为言都也，行背之中行，为阳脉之都纲······而督脉则为之督纲，故曰阳脉之海”、《素问·骨空论》曰：“督脉者，起于少腹以下骨中央······贯脊属肾。与太阳起于目内眦······，入循膂络肾”。而督灸对骨质疏松症腰背痛患者的疗效确切^[18]。本组采用扶正强督灸从身柱至腰阳关的督脉循行线上放置艾灸机，通过艾灸的温通功效，激发督脉之阳气，发挥推动、温煦、固摄的作用，起到推动气血运行，亦可补益肾气、肾精^[19]。

本研究治疗结果显示，治疗组患者的下床行走时间、术后负重时间均显著低于对照组；术后4、8、12周，治疗组患者的Harris评分均明显高于对照组；术后12周，治疗组的髋关节功能改善优良率疗效为83.67％，较对照组的65.31％显著增加。表明对于THA治疗的老年IFF患者，加用腰五针加扶正强督灸治疗有助于缩短康复病程，促进髋关节功能的好转，提高治疗效果。

骨具有新陈代谢的活性，骨折愈合过程就是骨重建过程，骨代谢水平反映了骨折愈合过程中的骨转换状况。老年IFF患者常因年龄、遗传、环境、生活方式等因素，成骨细胞活性降低，破骨细胞活跃，导致骨折愈合困难。临床治疗中要缩短骨折愈合时间，提高成骨细胞活性，降低破骨细胞活性显得尤为重要。骨钙素主要由成骨细胞合成分泌，与成骨细胞活性联系密切，主要参与骨更新进程中，可有效促进骨的形成^[20]。邓聪等^[18]采取扶正强督灸法可有效纠正骨代谢负平衡状态，能促进绝经后骨质疏松症的成骨细胞活性增加及成骨细胞生长。本研究结果显示，术后12周，治疗组的血清骨钙素和腰椎正位（L2-4）骨密度水平明显高于对照组。表明腰五针联合扶正强督灸对老年IFF术后患者的骨代谢水平具有改善作用。

综上，运用THA同时辅以腰五针加扶正强督灸治疗老年IFF患者有助于缩短康复病程，提高骨代谢水平，促进髋关节关节功能的恢复，提高治疗效果，值得临床推广应用。

参考文献