桡骨远端2~3 cm位置为松质骨与密质骨交接之处，属于力学上的薄弱点，易因受到外力冲击而发生骨折，临床上称为桡骨远端骨折（distal radius fracture，DRF）^[1]。DRF在全身骨折中的占比为10%~14%，好发于老年人中^[2]。该病发生后患处可出现肿痛、腕关节活动受限等症状，如拖延医治，可引起关节僵硬、畸形愈合等不良情况，从而严重损害手功能，故应及早对DRF开展治疗。DRF治疗的关键是解剖复位，临床采取的复位方法主要有切开复位、手法复位两类，前者对组织存在明显创伤，可能对骨折端邻近组织血供产生影响，导致患者术后愈合缓慢甚至不佳^[3]。后者具有操作简单、对血运无影响、患者痛苦小、术后恢复迅速等优势，对于轻度患者而言，接受度更高。既往常采取常规手法复位方法对DRF患者进行复位治疗，但难以获得较佳的复位效果^[4]。近年来，中医正骨受到骨科领域关注并逐渐用于DRF治疗中。平乐郭氏正骨为中医正骨疗法的一种，在处理骨折上有着丰富的经验，有研究显示，其用于DRF患者复位治疗中优势显著^[5]。此外，手法复位后，为防止骨折端再移位，临床常予以外固定治疗。目前有关平乐郭氏正骨与常规手法复位联合小夹板外固定用于DRF治疗中的对比研究较少，本研究分析两种治疗方法治疗老年DRF患者的效果，以期为临床选择更理想的复位方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2019年3月—2022年4月本院收治的103例老年DRF患者的临床资料行回顾性分析，参照《骨与关节损伤（5版）》^[6]中DRF诊断标准：1）存在外伤史，多由间接暴力引起；2）伤后患肢肿痛明显，伴有骨擦感，且腕关节畸形；3）通过X线检查确诊。纳入标准：1）符合DRF诊断标准；2）年龄≥60岁；3）一侧的新鲜骨折，未见开放式伤口；4）本人及家属同意参加本研究。排除标准：1）骨质疏松等病理因素所致的骨折及复杂性骨折；2）神经血管受损；3）存在其他重大外伤；4）存在严重系统性疾病；5）骨折端欠稳定；6）有手术意愿。本研究经医院伦理委员会批准（审批号：CZY2019017）。将患者按复位方法的不同分成常规复位组（n=51）、中医复位组（n=52），两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2 方法

所有患者均在局麻下行手法复位术，采取坐位或仰卧位，取利多卡因2 mL，将其加入20 mL生理盐水内，随后注入骨折端位置。麻醉起效后，常规复位组实施常规手法复位，一名助手握住患者近肘关节位置，术者握住患手并实施5 min的对抗牵引，伸直型骨折、屈曲型骨折分别采取掌屈指偏复位、背伸顶折复位。中医复位组采取平乐郭氏正骨手法复位，伸直型骨折：予以牵引、托提、掌屈、尺偏、内旋五联正骨法，即使肘部屈曲90°，前臂由两人牵引，其中助手用手对患者前臂中部予以固定，术者则用两根拇指将其桡骨远端背侧压紧，之后用其余四指对桡骨近端掌侧进行托提，将发生重叠移位的骨折块牵开后立即掌屈尺偏，用拇指按压远端，其余四指对近端进行托提，然后内旋腕部。屈曲型骨折：与伸直型的复位方法相反，实施伸肘、前臂旋后、牵引、托提、背屈、尺偏、外旋的正骨手法。确保桡骨轴向无短缩，掌倾角为12°~15°，尺倾角为22°~25°，骨块无游离。两组复位后选择适宜型号的夹板予以固定，随后用绷带妥善包扎，其松紧度以可放置1指为宜。系带捆扎，用三角巾将患肢固定悬吊于胸前。固定后指导患者活动掌指、指间与肩肘关节，避免其对患侧腕部做旋转活动。4~6周后去除夹板，开始腕关节背伸、掌屈、旋转活动，循序式增加活动强度，活动锻炼6周。

1.3 观察指标

1）影像学指标：于治疗前、治疗后即刻、6周及12周摄两组腕关节X线片，测量患侧腕掌倾角、尺偏角。2）腕关节主动活动度（active range of motion，AROM）：用量角器测量两组治疗前、治疗12周后患侧腕关节背伸、掌屈、旋后时AROM。背伸：前臂和肘关节保持中立位，屈肘朝上，以量角器矢状面对腕部背侧度予以测量。掌屈：前臂和肘关节保持中立位，屈肘朝下，以量角器矢状面对腕部背侧度予以测量。旋后：处于坐位，肘关节呈90°，前臂处于中立位（掌心朝内侧），腕关节处于中立位并保持握铅笔姿势，以量角器横断面对轴心通过前臂纵轴予以测量。3）腕关节功能：通过Mayo评分法^[7]对两组进行评定，评定项目包括疼痛、功能、活动幅度、握力等4项，总分100分。功能恢复状况分为4个等级，其中＞90分判定为优，81～90分判定为良，61~80分判定为可，＜60分判定为差。优良率=（优例数+良例数）/总数×100%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料用$\stackrel{-}{x}\pm s$描述，组间采用独立样本t检验，组内两个时间点比较采用配对样本t检验，组内多个时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料用n（%）描述，比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点腕关节尺偏角、掌倾角比较

两组治疗后腕关节尺偏角、掌倾角比较均有统计学差异（P＜0.05）；两组腕关节尺偏角、掌倾角均随着治疗时间增加而增大（P＜0.05），其中尺偏角的组间与时点无交互作用（P＞0.05），掌倾角的组间与时点有交互作用（P＜0.05），见表2。中医复位组典型病例见图1。

2.2 两组不同时间点腕关节AROM比较

两组治疗前腕关节背伸度、掌屈度、旋后度比较均无统计学差异（P＞0.05）；治疗12周后，两组上述腕关节AROM均较治疗前增大（P＜0.05），且中医复位组均明显大于常规复位组（P＜0.05），见表3。

注：^a与同组治疗前比较，P＜0.05；^b与常规复位组比较，P＜0.05

2.3 两组腕关节功能恢复优良率比较

中医复位组腕关节功能恢复优良率为96.15%，明显高于常规复位组的82.35%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

注：^a与常规复位组比较，P＜0.05

3 讨论

DRF为老年人高发的一种骨科创伤，临床表现为患处肿痛、功能障碍，影像学显示骨折块成角移位，尺倾角、掌倾角偏离正常值，桡骨轴向短缩^[8]。该病通常累及桡腕关节，并可能导致下桡尺脱位。如医治不及时，可引起诸多并发症，从而使预后受到严重影响。目前，DRF治疗的原则是通过复位方法矫正短缩移位，调整尺倾角、掌倾角，并通过固定来保证复位效果^[9]。因DRF属于浅表部位骨折，加之切开复位的创伤大，术后并发症风险高，使得闭合复位外固定成为该病治疗的首选。

常规手法复位为既往DRF闭合复位治疗中常用的方法，但其较难解决桡骨短缩问题，且复位中易给患处周围软组织带来伤害，从而会阻碍术后康复。故近年来，遵循“逆损伤”机制的中医正骨疗法逐渐受到骨科治疗领域推崇。平乐郭氏正骨为中医正骨中的一个重要流派，有着二百余年的历史传承，以疗效卓著、风格独特、理论系统而闻名遐迩^[10]。该正骨方法强调理筋松骨，在掌握DRF的医学分型及患部解剖特点后通过牵引、托提、捺正、按压、内旋等按摩可促使骨块复位，具有简便有效、确保组织无明显损伤等特点^[11]。而小夹板外固定属于中医骨伤治疗中经典的固定方法，其用于复位后对于恢复桡骨远端的解剖位置、避免再移位具有重要意义^[12]。

本研究结果显示，中医复位组治疗后腕关节尺偏角、掌倾角的增大幅度均较常规复位组明显，提示采取平乐郭氏正骨联合小夹板外固定法对DRF患者尺偏角、掌倾角的纠正效果更显著。究其原因，平乐郭氏正骨讲究整体辨证、分步治疗的原则，在整体上通过患处软组织的反向牵引来控制肌肉收缩所产生的牵拉作用，则可促使桡骨恢复到生理长度，而骨折断亦可随筋复位^[13]。在局部上通过托提、捺正、按压、内旋等手法能矫正成角移位，促使小骨块重新嵌入关节面内^[14-15]。而辅助应用的小夹板具有良好的可塑性及弹性，通过对肢体施加适度的牵引、反牵引力，可整复骨折。且通过纵向压力可稳固骨折端，避免复位后再移位，减少尺偏、掌倾角丢失。本研究结果显示，治疗后中医复位组腕关节背伸、掌屈、旋后时AROM的增大幅度均较常规复位组明显；中医复位组腕关节功能恢复优良率为96.15%，高于常规复位组的82.35%。提示采取平乐郭氏正骨联合小夹板外固定法可提高患侧腕关节恢复效果，增加腕关节AROM。分析其原因除和其复位效果较佳有关外，还有可能是骨折发生的同时往往伴随筋伤，而平乐郭氏正骨的诸多手法治疗骨伤的同时可调理筋伤，促使血瘀症状明显减轻^[16]。而后加以小夹板外固定可起到制动、维持复位的目的，促使患肢内部动力平衡。并通过利用肌肉收缩时所产生的对向挤压作用，促使骨折端接触范围增大，从而有助于骨折愈合和功能修复^[17-18]。

综上所述，平乐郭氏正骨联合小夹板外固定在老年DRF治疗中应用，可有效提高骨折复位效果，显著改善腕关节功能，明显增大腕关节AROM。

参考文献