全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是骨科常见的大手术之一，深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是术后常见的并发症，可导致病死率极高的肺栓塞而危及患者生命。围术期高应激反应通过下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴和交感神经-肾上腺髓质系统对机体造成诸多不利影响是引发TKA术后DVT的重要因素^[1]。经皮穴位电刺激（TEAS）在围术期的应用越来越广泛，可以降低手术应激反应，维持血流动力学的稳定^[2]。穴位注射疗法能够将经络、腧穴、药物效应有机结合起来，总体疗效明显高于常规针灸疗法、肌内或静脉注射^[3]。高乌甲素（LA）是国内首创的非成瘾性镇痛药，具有镇痛、解热、抗炎消肿和局部麻醉作用^[4]，LA能有效地抑制围术期应激反应^[5]。本研究将TEAS联合穴位注射疗法用于全膝关节置换手术中，于围术期进行中医传统技术干预，探讨调控围术期应激反应对TKA术后下肢DVT的影响，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月—2022年1月于山东中医药大学附属医院关节骨科行全膝关节置换手术患者90例，按照信封法随机分为穴位刺激组（T组）、穴位刺激联合穴位注射组（S组）、对照组（D组）各30例。

1.2 纳入标准

1）性别不限，ASA分级I~II级；2）行全膝关节置换手术患者；3）麻醉方式均采用腰硬联合麻醉；4）与患者签署知情同意书，并通过医学伦理委员会批准，患者自愿参加本研究。

1.3 排除标准

1）术前检查即有下肢血管疾病及DVT者；2）有出血风险及凝血功能异常者；3）合并严重的糖尿病、心肺疾病及肝肾功能异常者；4）治疗穴位局部皮肤异常者，如破溃、坏疽、皮炎者，体内有植入性电生理装置如心脏起搏器者；5）既往存在精神、听力及语言交流障碍，理解和意识不清晰，不配合治疗者。

1.4 剔除标准

1）非疗效性原因不能坚持治疗，主动要求退出本实验者；2）对治疗所使用电极片过敏或接受治疗时身体感觉异常者；3）资料收集不全的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 干预方法

三组患者均采用腰硬联合麻醉，TKA手术均由同一组医生协作完成。D组手术结束12 h后皮下注射低分子肝素钠2100 IU，1次/d；T组在对照组基础上进行TEAS干预。操作方法：入室后麻醉前即给予穴位刺激，取血海、三阴交、足三里、阳陵泉四穴，酒精擦拭穴周皮肤，粘贴电极贴片，将穴位刺激仪连接电极片，选择疏密波（频率30～100 Hz，强度20～30 mA）进行刺激，刺激强度以患者能耐受为度。术后每天同一时间刺激1次，每次20 min，直至术后第7天。S组在对照组基础上进行穴位刺激及穴位注射高乌甲素联合干预。TEAS操作方法同T组。腰硬联合麻醉后，于足三里、三阴交注射氢溴酸高乌甲素注射液。操作方法：用5 mL射器5号针头抽取氢溴酸高乌甲素注射液4 mL，艾尔碘消毒液消毒两遍，于足三里、三阴交垂直皮肤进针1.5~2 cm，回抽确认无回血后注入药液，每穴2 mL共4 mL，快速注入，注毕干棉球按压针孔1 min。术后穴位刺激方法同T组。三组均行早期功能锻炼和康复运动。

1.5.2 观察及检验指标

1）凝血指标：于麻醉手术前，术后1 d、3 d、7 d时间点采集三组患者静脉血样本，检测凝血功能指标：凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）和D-二聚体（D-dimer）值。2）应激反应水平：于入室后麻醉手术前、术后即刻、术后24 h时间点采集三组患者静脉血样本，检测血浆皮质醇（COR）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平。3）术后DVT发生率：术后7 d，由经验丰富的周围血管科医生对所有患者进行彩色多普勒超声检查，判断术后DVT发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，组内比较采用重复测量方差分析，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例表示，比较采用卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

本组90例患者能完成本研究且监测指标资料完整者共87例，剔除3例，剔除原因为患者拒绝未能按时完成术后穴位刺激治疗。余87例患者中D组30例，T组28例，S组29例。三组患者性别、年龄、体质量、手术时长差异无统计学意义，见表1。

2.2 应激水平

2.2.1 三组患者手术前后COR水平比较

三组患者组间比较入室后麻醉手术前COR无显著性差异（P>0.05）；而术后即刻和术后24 h，S组COR较T组及D组明显降低，且T组COR较D组亦明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

注：^a与D组比较，P<0.05；^b与T组比较，P<0.05

2.2.2 三组患者手术前后ACTH水平比较

三组患者入室后麻醉手术前ACTH差异无统计学意义（P>0.05）；而术后即刻和术后24 h，S组ACTH较T组及D组明显降低（P<0.05），且T组ACTH较D组亦明显降低（P<0.05），见表3。

注：^a与D组比较，P<0.05；^b与T组比较，P<0.05

2.3 凝血功能

2.3.1 三组患者手术前后PT比较

三组患者间术前PT检测无显著性差异（P>0.05）。而术后1、3、7 d，S组PT较T组及D组明显延长（P<0.05），且T组术后1 d的PT较D组延长（P<0.05），见表4。

注：^a与D组比较，P<0.05；^b与T组比较，P<0.05

2.3.2 三组患者手术前后APTT比较

三组患者术前APTT差异无统计学意义（P>0.05）。术后1、3、7 d，S组APTT较T组及D组明显延长（P<0.05），且T组术后1 d的APTT较D组延长（P<0.05），见表5。

注：^a与D组比较，P<0.05；^b与T组比较，P<0.05

2.3.3 三组患者手术前后FIB比较

三组患者术前FIB无显著差异（P>0.05），术后1、3、7 d，S组FIB较T组及D组明显降低（P<0.05），且T组FIB较D组明显降低（P<0.05），见表6。

注：^a与D组比较，P<0.05；^b与T组比较，P<0.05

2.3.4 三组患者手术前后D-dimer比较

术前三组患者D-dimer无显著性差异（P>0.05），但术后1、3、7 d，T组和S组D-dimer较D组均明显降低（P<0.05），术后1 d，S组较T组D-dimer明显降低（P<0.05），但S组与T组术后3、7 d的D-dimmer无显著性差异（P>0.05），见表7。

注：^a与D组比较，P<0.05；^b与T组比较，P<0.05

2.4 术后下肢深静脉血栓发生率

三组患者术后DVT发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表8。

3 讨论

足三里穴是足阳明胃经中的主要穴位之一，可补中益气，健脾益胃，研究表明电针足三里穴能够调节下丘脑C-fos蛋白的调节水平，在减轻依托咪酯对大鼠麻醉中的急性应激反应具有良性调节作用^[6]。三阴交是足太阴脾经的输穴，肝、脾、肾三经之交会穴，可健脾益血，调补肝肾，还可起到安神功效，电针“神门”“三阴交”对失眠大鼠下丘脑室旁核能量代谢有良好调整作用，可以有效改善失眠及失眠后疲劳症状^[7]。血海穴是足太阴脾经的腧穴，脾主统血，研究表明针刺血海穴能通过调节血管活性因子的释放，改善血瘀证家兔模型微循环和脑组织病理状态，促进血液的循环^[8]。阳陵泉穴为足少阳胆经之合穴，八会穴之筋会，是临床针灸治疗膝关节骨性关节炎的腧穴之一，研究表明温针灸阳陵泉等穴能显著升高血清转化生长因子-β（TGF-β）、胰岛素样生长因子1（IGF-1）、成纤维细胞生长因子（FGF-2）水平，抑制炎性反应，有效改善膝骨性关节炎患者的膝关节功能^[9]。本研究选取的足三里、三阴交、血海、阳陵泉四穴均在膝关节或下肢部，即腧穴的近治作用：腧穴所在，主治所及。此四穴合用可达到预防术后DVT的目的。

TEAS融合了我国传统针灸治疗和经皮神经电刺激技术，近年来于围术期的应用越来越广泛。它不仅能维持血流动力学稳定，降低围术期应激反应，还可减少全麻术中麻醉药用量，减少术后并发症^[10-12]。穴位注射法是在中医基础理论的指导下，通过将小剂量的药物注入腧穴内来达到治疗疾病的一种疗法^[13]，有操作简便，患者耐受性好的优点。穴位注射疗法的主要作用有：整体疗效的增效减副效应、注射药物药效放大性及穴药整合效应^[14]。

高乌甲素是从毛莨科乌头属植物高乌头中提取的生物碱—拉巴乌头碱，它是国内首创的非成瘾性镇痛药物之一，具有解热镇痛、抗炎消肿和降温麻醉的作用^[3]。研究表明高乌甲素超前静脉注射可缓解疼痛，降低围术期应激反应，且不增加不良事件发生率^[15]。

三组间患者入室后麻醉手术前COR、ACTH差异无统计学意义，而术后即刻和术后24 hS组COR、ACTH较T组及D组明显降低，且T组COR、ACTH较D组明显降低。其中原因可能是，刺激足三里等穴能达到扶助正气以驱邪的效果，通过穴位注射LA，使其调控围术期应激反应效果更加扩大化，二者连用使得TKA患者围术期应激反应水平显著降低，也降低了高应激带来的术后并发症的风险。

从凝血功能研究指标来看，三组间患者术前PT、APTT、FIB、D-dimer值差异无统计学意义，术后1、3、7 d，S组PT、APTT较T组及D组明显延长，且T组PT、APTT较D组延长；术后1、3、7 dS组FIB较T组及D组明显降低，且T组FIB较D组明显降低；术后1、3、7 d T组和S组D-dimer较D组明显降低，术后第1天S组较T组D-dimer明显降低，但术后第3、7天S组与T组相比无显著性差异。说明TEAS联合穴位注射LA能改善患者术后凝血功能，预防术后DVT形成。考虑其中原因，TEAS与穴位注射LA的联合应用降低了应激反应通过HPA轴造成的术后高血容量状态，减少炎性因子释放，阻断了凝血系统的激活，改善了术后的高凝状态，从而达到改善凝血功能，预防术后DVT形成的目的。

本研究的干预措施不同于以往西医常规抗凝及中医“清热、化瘀”治疗DVT的方法，通过调控围术期应激反应以达到预防TKA术后DVT形成的目的，具有创新性，符合当前提出的ERAS理念即减少术后并发症，加速患者术后康复，且干预措施简单易行，患者创伤刺激及痛苦小，依从性高。

本研究的不足之处在于术后随访率低，观察时间较短，样本量不够充足影响了部分指标的统计学差异。在今后的研究工作中应作出积极的改进，探索更多安全规范、简便有效的措施，发挥中医及西医的各自优势，将中西医结合运用到围术期应激反应调控、防治术后并发症中来，既是新途径又是新挑战。

参考文献