全球每年约有234.2百万次大型手术^[1]，在发达国家因手术导致的死亡发生率为0.4%~0.8%，而在发展中国家这一比例高达5%～10%，术后并发症的发生率为3%～16%^[2-3]。术后胃肠动力障碍或术后肠麻痹（postoperative ileus，POI）是术后的主要并发症，发生率约30%。术后胃肠动力恢复延迟将影响患者的全面康复，延长患者住院时间，增加住院费用，降低医疗资源利用率，造成社会经济负担。

胃肠动力恢复是围手术期术后快速康复的关键环节^[4-5]。国内外缺乏规范的围手术期术后胃肠动力临床评价标准，尤其缺乏系统、科学、量化的围手术期术后胃肠动力实验室指标评价标准。目前对术后胃肠动力的实验室指标评价依然不规范，所应用的评价指标零散不一、指标数值差异过大、检测方法、技术的差异^[6]······由于行业内缺乏术后胃肠动力的实验室评价标准，不同医疗单位、不同层次医务人员、研究人员在临床与研究中对术后胃肠功能恢复的评价方法不一^[7]。在研究工作中术后胃肠动力恢复实验室评价指标的应用缺乏规范的参考区间。进而影响围手术期术后胃肠动力恢复中的治疗与发展，影响术后快速康复。因此，科学、系统、规范的术后胃肠动力实验室评价标准亟待建立，这是提升围手术期处理水平、制订安全有效的治疗方案、促进手术患者快速康复、开展相关临床研究的前提与基础。

1 文献研究

按照循证医学研究方法（检索词、检索范围、数据库）系统检索国内外有关围手术期术后胃肠动力评价的证据（文献、专著、指南等），形成系统的文献数据库；通过证据材料筛选，针对关键文献进行信息提取，信息提取包括术后胃肠动力实验室检测、检验指标及评价方法，构建实验室指标数据库，分析指标出现的频次及证据等级，并以此初步筛选出术后胃肠动力实验室评价指标，构建术后胃肠动力实验室评价指标体系及专家咨询问卷初稿。

1.1 确定文献筛选数据库

中文数据库主要有中国知网（CNKI）、万方医学数据库、中国生物医学文献服务系统、维普中文期刊服务平台。英文数据库Pubmed、Embase等文献服务系统。检索国内外1990—2017年有关围手术期术后胃肠动力实验室评价指标的证据材料。

1.2 确定检索策略

中文文献数据库检索策略：检索以（胃肠动力 or 胃肠功能 or 胃肠传输 or 胃动力 or 肠动力 or 小肠传输 or 胃 or 肠）AND/OR（激素 or 肽 or 胃肠激素 or 脑肠肽 or 脑肠轴）AND/OR（胃电图 or 胃肠电图）AND/OR（测压 or 胃十二指肠测压）AND/OR（手术 or 腹部手术 or 术后 or 围手术期）在中文数据库进行检索。英文文献检索策略：（Gastrointestinal Motility or Motilities，Gastrointestinal or Motility，Gastrointestinal or Intestinal Motility or Intestinal Motilities or Motilities，Intestinal or Motilities，Intestinal or Motility，Intestinal）AND/OR（Hormones，Gastrointestinal or Enteric Hormones or Hormones，Enteric or Intestinal Hormones）AND/OR（Electrogastrogram）AND/OR（Antroduodenojejunal manometry）AND/OR（Surgery or Abdominal surgery）。

1.3 获取文献全文

中文文献：输入检索策略后获得文章题目，直接链接下载原文，不能直接获取原文的通过馆际互借，或者AI文献服务获取；英文文献通过相同方法获取文献全文。

1.4 文献纳入、排除标准

纳入标准：1）术后胃肠动力评价涉及实验室指标的临床研究、实验研究及文献综述；2）通过文献内容分析能够提取胃肠动力评价实验室指标的文献。排除标准：1）通过摘要及全文获取信息后与术后胃肠动力实验室评价指标无关文献；2）摘要无法提及胃肠动力相关指标且不能获取原文者；3）重复检索的文献。

1.5 提取相关指标、建立数据库

通过阅读文献，提取文献中涉及实验室评价指标的信息，形成Excel数据库，二次筛选文献，剔除重复文献，整理并形成最终数据库。转录生成SPSS 17.0数据库，共检索文献2355篇，其中临床研究文献1473篇，实验研究767篇，综述类文献115篇。实验室指标出现的频次情况如下：肿瘤坏死因子α（TNF-α）499次，C反应蛋白457次，胃促生长素342次，生长抑素313次，胃动素233次，一氧化氮（NO）217次，白细胞介素（IL）204次，去甲肾上腺素（NE）194次，胃泌素115次，胆囊收缩素137次，IL-1β 82次，血管活性肠肽（VIP）76次，胃电图61次，IL-4 54次，促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）35次，胃排空29次，P物质20次，小肠推进率18次，免疫球蛋白16次，胃肠移行性复合运动MMC13次，T淋巴细胞亚群13次，降钙素基因相关肽12次，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）11次，胃肠肌电图8次，胃肠动力仪测压8次。

进行指标频率分析，整理归纳数据，初步筛选出术后胃肠功能评价指标，构建《术后胃肠功能评价指标体系专家咨询问卷》，见附件1。实验室评价指标体系情况：兴奋型胃肠激素（胃动素、胃促生长素、胃泌素）；抑制型胃肠激素（血管活性肠肽、一氧化氮、生长抑素）；应激指标（促肾上腺皮质激素释放激素、去甲肾上腺素）；炎症指标（IL-1、IL-1β、IL-6、TNF-α、C反应蛋白）；辅助检查条目（胃电图、胃肠动力仪检测、胃阻抗测定、胃排空检测、胃肠道通过时间测定）。

2 专家咨询

2.1 第一轮专家咨询

在文献研究基础上，依托“十二届全国中西医结合围手术期医学专题研讨会”进行第一轮全国范围内行业内专家咨询，回收专家咨询问卷，筛选评价标准的条目，统计分析，进行条目筛选，确定评价标准内容。在文献研究基础上，采用Delphi法进行行业专家调研，筛选条目，集中审议讨论争议的问题，形成《围手术期术后胃肠动力实验室评价规范》。

通过第一轮专家咨询调研，筛选出几项常用的有代表性的指标，对“围手术期术后胃肠动力实验室指标评价标准”制订的重要性和必要性达成了专家共识；并形成了标准构成的整体框架。剔除条目原因：根据前期文献调研、专家意见及核心小组成员讨论，每个类型选取2-3个更具有代表性的指标，以精简实验室评价指标体系。形成：实验室评价指标体系情况：兴奋型胃肠激素（胃动素、胃促生长素）；抑制型胃肠激素（血管活性肠肽、一氧化氮）；应激指标（促肾上腺皮质激素释放激素、去甲肾上腺素）；炎症指标（IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α）；辅助检查条目（胃电图、胃肠动力仪检测）。

2.2 第二轮专家咨询

针对第一轮专家咨询中有争议的指标进行反复梳理，将第一轮专家咨询研究结果和重要相关文献资料提供给专家，进一步完善评价规范整体框架，确定最具代表性的实验室指标。

经第二轮专家论证后，确定血清胃动素、胃促生长素、CRH、IL-4、IL-6、VIP、TNF-α、NE、NO等9个指标为胃肠激素、炎症指标和应激指标。争议问题：相对于进行血标本检测，许多基层单位无法进行胃电图和胃肠测压等检查，是否将辅助检查条目全部剔除。剔除条目原因：核心成员小组讨论后采纳专家意见，为使本标准具有更广泛的适用性，将辅助检查项目剔除。第二轮专家咨询后形成如下指标构成体系：兴奋型胃肠激素（胃动素、胃促生长素）；抑制型胃肠激素（血管活性肠肽、一氧化氮）；应激指标（促肾上腺皮质激素释放激素、去甲肾上腺素）；炎症指标（IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α）。

2.3 临床研究：确定实验室指标参考区间

确定围手术期术后胃肠动力实验室评价规范各项指标参考区间。实施方法：采用前瞻性观察研究。干预方法：招募腹腔镜结直肠癌患者，仅给予基础治疗，全部患者规范采集术前、术后1、3、7 d的血标本，规范保存。在完成临床研究伦理审批后（广东省中医院伦理委员会审批，批件号：B2016-046），同时在中国临床试验注册中心进行登记备案（www.chictr.org/ ChiCTR-IPR-16008599）。评价指标及观察时间：临床评价指标：术后肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间；其他胃肠功能恢复的临床指标，临床指标－术前、术后7 d内每天观察一次；实验室指标：血清胃动素、胃促生长素、CRH、IL-4、IL-6、VIP、TNF-α、NE、NO；血样留取的时点：术前，术后1、3、7 d，血样留取按照SOP严格执行。血标本交由第三方检验机构（金域公司）检测，计算出以上指标的参考区间（详见表1~9）。

注：手术后第1天，血浆胃动素水平下降，术后3天起，随着胃肠动力的恢复，胃动素水平逐渐恢复，但术后7天仍未恢复至术前水平。

注：手术后第1天，血浆促胃生长素水平下降，术后3天起，随着胃肠动力的恢复，胃促生长素水平逐渐恢复，但术后7天仍未恢复至术前水平。

注：手术创伤会导致患者术后的应激反应，促肾上腺皮质激素释放激素水平上升。

注：术后开始，IL-4水平开始升高，提示炎症反应，至术后第7天炎症因子趋于术前水平。

注：术后开始，IL-6水平开始升高，提示炎症反应，至术后第7天炎症因子趋于术前水平。

注：术后开始，血管活性肠肽水平开始升高，胃肠动力处于抑制状态，术后第1~3天处于抑制高峰期，术后第7天仍未恢复至术前水平。

注：术后开始，肿瘤坏死因子α水平开始升高，提示炎症反应，至术后第7天炎症因子趋于术前水平。

注:手术创伤会导致患者术后的应激反应，去甲肾上腺素水平下降，胃肠道血供不足，肠系膜缺血，胃肠动力抑制，术后3天抑制达到高峰期，术后7天仍未恢复至术前水平。

注：术后开始，一氧化氮水平开始升高，抑制胃肠动力。

2.4 第三轮专家咨询

依据前期研究结果，针对临床评价标准的指标构成框架及条目，形成第三轮专家咨询问卷，完成了本标准的核心技术内容。经过第三轮专家咨询，完成《围手术期术后胃肠动力实验室评价规范》框架、技术内容构建，形成送审稿前的征求意见稿。实验室指标数量及条目无变动，并将参考值范围表述为中位数+区间范围。修改条目原因：核心小组成员讨论后，采纳专家意见。以中位数+区间范围表述可更好的反应该数值的正常波动范围。

中位数+区间范围的计算方法：采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，对统计数据先进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用均值±标准差表示，非正态分布的计量资料用中位数及四分位间距[M（P₂₅，P₇₅）]描述，参考值范围取95%置信区间（95%CI）。

2.5 第四轮专家咨询

根据第三轮专家咨询问卷结果，进行第四轮专家咨询，形成标准送审稿。第四轮专家咨询结果：经过全国范围内包括中国中西医结合学会围手术期专业委员及标准化办公室等32家单位的专家广泛征集意见，对征求意见稿进行部分术语、格式的修正，整体框架、技术内容无变动，形成《围手术期术后胃肠动力评价实验室评价规范》送审讨论稿。

2.6 第五轮专家咨询

《围手术期术后胃肠动力评价实验室评价规范》送审稿讨论稿再次进行专家咨询，完善了形成最后《围手术期术后胃肠动力评价实验室评价规范》送审稿。

3 标准的发布

《围手术期术后胃肠动力评价实验室评价规范》已由广东省市场监督管理局作为地方标准发布（http://amr.gd.gov.cn/zwgk/tzgg/content/post_3345204.html），并于2021年10月正式实施。

4 讨论

4.1 制定实验室标准规范的思路和科学性

规范标准是指“为了在一定的范围内获得最佳秩序，经协商一致制定并由公认机构批准，共同使用的和重复使用的一种规范性文件”^[8]。围手术期术后胃肠功能障碍是术后胃肠道功能未能尽早恢复带来的一系列症状和体征的统称，其特征为胃肠蠕动功能受损（障碍），临床可表现为术后恶心、呕吐、腹痛和停止排气排便等症状。术后肠麻痹是几乎所有腹部手术后患者均会发生的主要并发症之一^[9]。在各种不同的手术中，手术后肠麻痹发生率约30%，严重影响患者早期康复、生活质量和长期生存^[10-11]，已成为国际加速康复外科重大挑战 ^[12]。

胃肠动力恢复是围手术期术后快速康复的关键环节，但如何动态、规范、科学评价胃肠动力，及时指导临床诊疗策略，尚未形共识。在临床评价规范实施基础上，针对术后胃肠动力实验室指标数量众多，评价标准不一问题。针对这一问题，围手术期术后胃肠动力评价实验室评价规范成为亟需，以解决以往对胃肠动力实验室评价形式多样、评价结果不一致等问题。

4.2 对检验指标及参考区间的科学考量

在研究过程中，首先应用文献研究方法，对围手术期术后胃肠动力实验室检测、检验指标及评价方法，构建体系进行全面检索、专家共识、临床研究等关键环节，确定“围手术期术后胃肠动力评价实验室评价规范”由9个评价项目组成：胃动素、胃促生长素、CRH、IL-4、IL-6、VIP、TNF-α、NE、NO。其中胃动素、胃促生长素主要反映术后胃肠动力情况；VIP、NO反映术后胃肠动力抑制的情况；CRH、NE反映应术后应激水平；IL-4、IL-6、TNF-α反映术后炎症情况。主要检测以上实验室指标术前、术后1、3、7天的参考区间。

4.3 展望

《围手术期术后胃肠动力评价实验室评价规范》已由广东省市场监督管理局发布实施。项目组在制定系列标准过程中，对关键科学问题、实验室指标及参考区间进行了反复论证和专家咨询，同时对标准未来如何服务临床、广泛推广也进行了探讨。后续我们将围绕术后胃肠动力这一关键共性环节，开展胃肠运动检测评价规范的制定研究^[13]。通过制订科学的围手术期术后胃肠动力评价标准，建立系统的评价体系，对临床诊疗策略、科学研究、中药新药开发及推动中医药走向世界均具有十分重要的意义。

参考文献